¿Con qué sospecha se refieren pacientes con vértigo agudo como ACV?
Se debe sospechar accidente cerebrovascular (ACV) en pacientes con síndrome vestibular agudo (vértigo persistente con náuseas, inestabilidad de la marcha y nistagmo) cuando presentan características de "bandera roja" que incluyen: déficits neurológicos focales, factores de riesgo vascular, edad ≥65 años, examen HINTS anormal (realizado por personal entrenado), o inestabilidad de la marcha como síntoma principal.
Características Clínicas que Aumentan la Sospecha de ACV
Síndrome Vestibular Agudo (SVA)
El SVA se define por vértigo persistente de inicio agudo con náuseas/vómitos, inestabilidad de la marcha, nistagmo e intolerancia al movimiento de la cabeza 1. La prevalencia de enfermedad cerebrovascular en pacientes con SVA es aproximadamente 25%, y puede alcanzar hasta 75% en cohortes de alto riesgo vascular 1.
Banderas Rojas Críticas
Déficits neurológicos focales:
- Debilidad focal o alteraciones del habla
- Disfunción del tronco cerebral o cerebelo
- Desviación oblicua (skew deviation) - presente en 17% de casos de ACV 2
- Hallazgos neurológicos sutiles aumentan el riesgo 8.7 veces 3
Inestabilidad de la marcha como síntoma principal:
- Aumenta el riesgo de ACV 9.3 veces 3
- Es un predictor más fuerte que la edad >65 años o historia de enfermedad coronaria 3
Trampa Común: La Ausencia de Déficits Neurológicos NO Excluye ACV
Entre 33-80% de pacientes con ACV que presentan SVA NO tienen déficits neurológicos focales evidentes 1. Específicamente:
- 11% de pacientes con vértigo persistente agudo sin síntomas neurológicos focales tienen infarto agudo en neuroimagen 1
- 75-80% de pacientes con SVA relacionado a infarto no tienen déficits neurológicos focales 1
Examen HINTS (Head-Impulse-Nystagmus-Test-of-Skew)
Cuando es realizado por examinadores con entrenamiento especializado, el examen HINTS es 100% sensible y 96% específico para ACV 2, superando incluso a la resonancia magnética temprana (sensibilidad de HINTS 100% vs RM 88%) 2.
Hallazgos que Sugieren ACV:
- Test de impulso cefálico NORMAL (reflejo vestíbulo-ocular intacto)
- Nistagmo que cambia de dirección en miradas excéntricas
- Desviación oblicua presente (desalineación ocular vertical)
Advertencia crítica: El skew deviation predice compromiso del tronco cerebral (30% con compromiso del tronco vs 4% periférico) 2 y puede identificar ACV incluso cuando un test de impulso cefálico anormal sugiere falsamente lesión periférica 2.
Factores de Riesgo que Estratifican el Riesgo
Puntaje ABCD² y Factores Adicionales
El puntaje ABCD² (edad, presión arterial, características clínicas, duración, diabetes) se asocia significativamente con ACV (OR 1.74) 4. Sin embargo, la combinación de ABCD², examen neurológico general y evaluación oculomotora especializada es superior para estratificar riesgo 4.
Población de Alto Riesgo:
- Edad ≥65 años 1
- Fibrilación auricular 5
- Presión arterial ≥140/90 mmHg 5
- Historia de ACV previo
- Diabetes, hipertensión, hiperlipidemia 1
Localización del ACV en Vértigo Agudo
El ACV más preocupante a excluir es el infarto de circulación posterior que compromete tronco cerebral o cerebelo 1. La desviación oblicua predice correctamente ACV pontino lateral en casos donde el test de impulso cefálico sugiere erróneamente lesión periférica 2.
Limitaciones de la Neuroimagen Temprana
La tomografía computarizada tiene rendimiento muy bajo (<1%) en pacientes con examen neurológico normal 1. Incluso la RM con difusión puede ser falsamente negativa en 12% de casos cuando se realiza <48 horas del inicio de síntomas 2.
Algoritmo de Decisión Práctica
- Identificar SVA: Vértigo persistente + náuseas + inestabilidad + nistagmo
- Buscar banderas rojas:
- Inestabilidad de la marcha como queja principal
- Cualquier déficit neurológico focal (incluso sutil)
- Factores de riesgo vascular múltiples
- Edad ≥65 años
- Si hay banderas rojas: Sospechar ACV y proceder con neuroimagen urgente (RM preferida sobre TC) 1
- Si HINTS disponible por personal entrenado: Usar para estratificar riesgo
- Recordar: Examen neurológico normal NO excluye ACV en contexto de SVA