In a patient ≥65 years old with continuous acute vertigo and red‑flag features (e.g., focal neurological signs, marked gait instability, uncontrolled hypertension, diabetes, atrial fibrillation, or prior stroke/TIA), should I refer them from primary care to the hospital for urgent neuroimaging, starting with a non‑contrast head CT?

Sí, debe referir urgentemente al hospital a estos pacientes de alto riesgo para neuroimagen

En pacientes ≥65 años con vértigo agudo continuo y características de "bandera roja" (signos neurológicos focales, inestabilidad marcada de la marcha, hipertensión no controlada, diabetes, fibrilación auricular o antecedente de ACV/AIT), debe referirlos inmediatamente al hospital para neuroimagen urgente, idealmente resonancia magnética (RM) cerebral sin contraste, aunque la tomografía computarizada (TC) sin contraste es aceptable como estudio inicial si la RM no está disponible de inmediato 1.

Por qué estos pacientes requieren referencia urgente

Los pacientes con síndrome vestibular agudo (SVA) y factores de riesgo vascular tienen una prevalencia de enfermedad cerebrovascular del 25% al 75% en las cohortes de mayor riesgo 1. Crucialmente, el 75-80% de los pacientes con SVA relacionado con infarto NO tienen déficits neurológicos focales 1, lo que significa que un examen neurológico "normal" no excluye un accidente cerebrovascular de circulación posterior.

Factores de riesgo que identifican pacientes de alto riesgo:

• Edad ≥65 años 1, 2
• Hipertensión arterial 1, 2
• Diabetes mellitus 2
• Fibrilación auricular 1, 3
• Antecedente de ACV/AIT previo 3
• Signos neurológicos focales (déficits motores/sensitivos, signos cerebelosos) 2
• Inestabilidad marcada de la marcha 4

Enfoque diagnóstico en primer nivel de atención

1. Identificación del síndrome vestibular

El vértigo agudo continuo con náuseas/vómitos, inestabilidad de la marcha, nistagmo e intolerancia al movimiento de la cabeza que dura >24 horas define el SVA 1.

2. Evaluación de "banderas rojas"

La presencia de CUALQUIERA de las siguientes características indica alto riesgo y necesidad de referencia urgente:

• Déficits motores o sensitivos focales
• Signos cerebelosos (dismetría, disdiadococinesia, disartria)
• Alteración del nivel de conciencia
• Cefalea severa de inicio súbito
• Inestabilidad de la marcha tan severa que el paciente no puede caminar sin asistencia 4
• Factores de riesgo vascular múltiples (especialmente la combinación de edad >65 años + hipertensión + diabetes + fibrilación auricular) 2

3. Limitaciones del examen HINTS en atención primaria

Aunque el examen HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) puede ser más sensible que la RM temprana cuando lo realizan especialistas entrenados (sensibilidad 100% vs 46%) 1, su aplicación por médicos de emergencia sin entrenamiento especial es inexacta 4. Por lo tanto, en atención primaria sin acceso a un examinador entrenado en HINTS, la presencia de factores de riesgo vascular debe impulsar la referencia para neuroimagen 1.

Neuroimagen recomendada en el hospital

Primera línea: RM cerebral sin contraste

• Es el estudio de elección para detectar infartos de circulación posterior 1
• Detecta hasta 11% de infartos agudos en pacientes con vértigo agudo persistente sin déficits neurológicos focales 1
• Superior a la TC para detectar infartos cerebelosos y del tronco cerebral

Alternativa aceptable: TC de cráneo sin contraste

• Puede usarse como estudio inicial antes de la RM, especialmente si la RM no está inmediatamente disponible 1
• Menos sensible que la RM para infartos de fosa posterior
• Útil para descartar hemorragia cerebelosa (causa rara pero crítica de SVA) 1
• La tasa de detección de patología del SNC en pacientes con examen neurológico normal es muy baja (<1%) 1, pero aumenta significativamente en presencia de factores de riesgo vascular

Trampas comunes a evitar

1. No asumir que un examen neurológico "normal" excluye ACV: Hasta dos tercios de los pacientes con infarto de circulación posterior pueden no tener signos neurológicos focales 1

2. No confiar únicamente en la TC: La TC tiene baja sensibilidad para infartos de fosa posterior; si la TC inicial es negativa pero la sospecha clínica es alta, debe seguirse con RM 1

3. No retrasar la referencia: En pacientes con múltiples factores de riesgo vascular, el vértigo agudo puede ser un heraldo de ACV inminente o herniación cerebelosa 5

4. No realizar HINTS si no está entrenado: El HINTS mal ejecutado puede dar falsa seguridad; en ausencia de entrenamiento especializado, base la decisión de referencia en los factores de riesgo vascular 4

Algoritmo de decisión para referencia

REFIERA URGENTEMENTE AL HOSPITAL si el paciente tiene:

• Edad ≥65 años Y vértigo agudo continuo (>24 horas) Y ≥2 de los siguientes:
  • Hipertensión arterial
  • Diabetes mellitus
  • Fibrilación auricular
  • Antecedente de ACV/AIT
  • Signos neurológicos focales
  • Inestabilidad severa de la marcha
  • Hipertensión no controlada en la presentación

O cualquier paciente con vértigo agudo continuo Y signos neurológicos focales (déficits motores/sensitivos, signos cerebelosos, alteración de conciencia), independientemente de la edad 1, 2.

El estudio de Sudbury demostró que un puntaje de riesgo que incluye sexo masculino, edad >65 años, hipertensión, diabetes, déficits motores/sensitivos y signos cerebelosos tiene una sensibilidad del 100% para identificar diagnósticos serios (ACV, AIT, disección arterial vertebral, tumor cerebral) 2.