Manejo Inicial del ACV Isquémico Agudo
El manejo inicial del ACV isquémico agudo requiere evaluación inmediata con neuroimagen, administración de alteplasa IV (0.9 mg/kg, máximo 90 mg) dentro de 3-4.5 horas del inicio de síntomas en pacientes elegibles, y trombectomía mecánica para oclusiones de grandes vasos dentro de 6-24 horas según criterios específicos 1.
Evaluación Prehospitalaria y Traslado
- El personal de emergencias debe utilizar escalas validadas (FAST, Cincinnati, Los Angeles Prehospital Stroke Screen) para identificar rápidamente pacientes con sospecha de ACV 1
- Notificación prehospitalaria obligatoria al hospital receptor para movilizar recursos antes de la llegada del paciente, lo cual reduce significativamente los tiempos puerta-aguja (78 vs 80 minutos) 1
- Trasladar al centro más cercano capaz de administrar alteplasa IV y realizar tratamiento endovascular cuando sea apropiado 1
Evaluación Hospitalaria Urgente
Objetivos de Tiempo Críticos
- Meta primaria: tiempo puerta-aguja ≤60 minutos en ≥50% de pacientes 1
- Meta secundaria razonable: ≤45 minutos en ≥50% de casos 1
- Establecer equipo multidisciplinario de ACV con acceso inmediato a neurología, enfermería especializada y radiología 1
Evaluación Clínica Inmediata
- Examen neurológico completo con escala NIHSS
- Determinar tiempo exacto del último momento conocido en estado basal (no solo "inicio de síntomas")
- Presión arterial, glucemia, temperatura
- Evaluación de vía aérea y estado de conciencia
Terapia de Reperfusión con Alteplasa IV
Criterios de Elegibilidad (Ventana 0-3 horas)
Indicaciones Clase I 1:
- Edad ≥18 años (incluye >80 años con igual beneficio)
- Síntomas de cualquier severidad (incluso ACV severo tiene beneficio neto a pesar de mayor riesgo hemorrágico)
- Presión arterial controlable a <185/110 mmHg con antihipertensivos
- Glucemia >50 mg/dL
- Tomografía sin cambios isquémicos extensos (menos de un tercio del territorio de ACM)
- Pacientes en monoterapia o terapia dual antiagregante previa
Ventana Extendida (3-4.5 horas)
Elegibles si cumplen TODOS estos criterios adicionales 1:
- Edad ≤80 años
- Sin historia combinada de diabetes Y ACV previo
- NIHSS ≤25
- Sin anticoagulantes orales
- Sin evidencia de infarto >1/3 territorio ACM
Dosis y Administración
- 0.9 mg/kg (máximo 90 mg) en 60 minutos
- 10% como bolo inicial en 1 minuto
- 90% restante en infusión durante 59 minutos
Contraindicaciones Absolutas (Clase III)
- Tiempo de inicio incierto o >3 horas (>4.5 horas si cumple criterios extendidos)
- Presión arterial no controlable <185/110 mmHg
- Hemorragia intracraneal activa
Situaciones Especiales
- Enfermedad renal terminal en hemodiálisis: administrar si aPTT normal 1
- Infarto miocárdico reciente: razonable si fue no-STEMI o STEMI inferior/derecho en últimos 3 meses; considerar cuidadosamente si fue STEMI anterior 1
- Microhemorragias cerebrales 1-10: razonable administrar; >10 microhemorragias tiene beneficio incierto 1
- Aneurisma no roto pequeño-moderado (<10mm): razonable administrar 1
Manejo de Presión Arterial
Antes de Alteplasa
- Objetivo: <185/110 mmHg antes de iniciar trombolisis 1
- Usar labetalol IV o nicardipina en infusión
- Evaluar estabilidad de PA antes de iniciar alteplasa
Durante y Post-Alteplasa (primeras 24 horas)
- Mantener <180/105 mmHg 1
- Monitoreo cada 15 minutos durante infusión
- Cada 30 minutos por 6 horas, luego cada hora por 18 horas
Sin Trombolisis
- NO reducir PA rutinariamente a menos que ≥220/120 mmHg 2
- Si se reduce, hacerlo modestamente (≈15% en 24 horas) para preservar perfusión colateral
Trombectomía Mecánica
Indicaciones Clase I 1
- Oclusión de arteria carótida interna o segmento M1 de ACM
- NIHSS ≥6
- Escala de Rankin modificada pre-ACV 0-1
- Edad ≥18 años
- Ventana 0-6 horas: iniciar dentro de 6 horas del inicio
- Ventana 6-24 horas: si cumple criterios de perfusión en neuroimagen avanzada (mismatch clínico-radiológico)
Manejo de PA Durante Trombectomía
- Mantener ≤180/105 mmHg durante procedimiento y 24 horas posteriores 1
- Si reperfusión exitosa, razonable mantener <180/105 mmHg 1
- Usar labetalol o metoprolol IV en dosis bajas
Sedación
- Sedación consciente o anestesia general son ambas razonables 1
- No hay superioridad demostrada de una sobre otra en estudios prospectivos
Terapia Antiagregante
Aspirina
- Administrar 160-300 mg dentro de 24-48 horas del inicio 1
- Si recibió alteplasa: esperar 24 horas antes de iniciar aspirina 1
- Vía oral, rectal o nasogástrica si disfagia
- NO usar aspirina como sustituto de alteplasa o trombectomía en pacientes elegibles 1
Terapia Antiagregante Dual
- Para ACV menor: aspirina + clopidogrel por 21 días iniciando dentro de 24 horas, beneficioso para prevención secundaria hasta 90 días 1
- Ticagrelor NO recomendado sobre aspirina 1
Inhibidores de Glicoproteína IIb/IIIa
Anticoagulación Aguda
- NO iniciar anticoagulación urgente en fase aguda del ACV isquémico 1
- Esperar al menos 24 horas post-alteplasa antes de considerar anticoagulación
- Individualizar según riesgo-beneficio en casos específicos (ej. fibrilación auricular de alto riesgo)
Manejo de Glucemia
- Tratar hiperglucemia (objetivo razonable <180 mg/dL)
- Evitar hipoglucemia (<60 mg/dL)
- Monitoreo frecuente en primeras 24 horas
Consideraciones Críticas
Errores comunes a evitar:
- Retrasar alteplasa por esperar resultados de laboratorio no esenciales
- Excluir pacientes >80 años de trombolisis en ventana 0-3 horas
- Reducir PA agresivamente en pacientes sin reperfusión (compromete perfusión colateral)
- Administrar aspirina antes de 24 horas post-alteplasa sin indicación específica
- No considerar trombectomía en ventana extendida con criterios de perfusión adecuados
El tiempo es cerebro: cada 15 minutos de retraso en alteplasa reduce probabilidad de resultado favorable en 4% 1. La implementación de protocolos institucionales con equipos multidisciplinarios y metas de tiempo específicas mejora significativamente los desenlaces 1.