¿Qué es la ISR (Inducción de Secuencia Rápida)?
La ISR es la administración de un agente sedante-hipnótico y un bloqueador neuromuscular (BNM) en sucesión rápida con colocación inmediata del tubo endotraqueal antes de la ventilación asistida 1, 2.
Indicaciones de la ISR
La ISR está indicada para:
- Reducir el riesgo de aspiración en pacientes de alto riesgo (estómago lleno, íleo u obstrucción intestinal, enfermedad por reflujo gastroesofágico, presión intraabdominal aumentada)
- Optimizar las condiciones de intubación para reducir la tasa de vías aéreas difíciles o fallidas, colocación esofágica del tubo y complicaciones 1
Protocolo de Inducción de Secuencia Rápida
1. POSICIONAMIENTO
Utilice la posición semi-Fowler (cabeza y tronco inclinados) durante la ISR en lugar de la posición supina 1.
- Esta recomendación es condicional con evidencia de muy baja calidad, pero ofrece ventajas prácticas en pacientes críticos
2. PREOXIGENACIÓN
La estrategia de preoxigenación debe adaptarse según el riesgo del paciente:
- Para laringoscopia desafiante esperada: Utilice oxígeno de alto flujo nasal (HFNO) 1, 2
- Para hipoxemia severa (PaO₂/FiO₂ < 150): Utilice ventilación no invasiva con presión positiva (NIPPV) 1, 2
- Para pacientes estables: Preoxigenación con O₂ al 100% durante 3 minutos es la práctica más común 3
Consideración importante sobre ventilación con mascarilla:
Históricamente se evitaba la ventilación con mascarilla durante la ISR para reducir el riesgo de regurgitación y aspiración, pero la ventilación con mascarilla puede reducir el riesgo de hipoxemia crítica 1. La ventilación manual con presión inspiratoria < 12 cmH₂O es utilizada por aproximadamente 35% de los clínicos 3.
3. MEDICACIÓN PARA INDUCCIÓN
Principio fundamental:
SIEMPRE administre un agente sedante-hipnótico cuando se utiliza un BNM para intubación 1. Esto es una declaración de mejor práctica para prevenir la conciencia durante la parálisis, que tiene una incidencia reportada de 2.6% cuando no se sigue este principio 1.
Selección del agente de inducción:
No hay diferencia significativa entre etomidato y otros agentes de inducción (ketamina, midazolam, propofol) con respecto a mortalidad, hipotensión o uso de vasopresores 1, 2.
Agentes más utilizados en la práctica clínica:
Propofol: Agente de primera línea en pacientes hemodinámicamente estables (90.6% de uso en adultos, 82.8% en niños) 3
- Advertencia: Tiene el efecto más profundo sobre la presión arterial, lo que puede limitar su uso en pacientes críticos 1
Etomidato: Perfil hemodinámico favorable 1, 4
- Preocupación histórica sobre inhibición adrenal, pero sin evidencia de diferencia en mortalidad
- Evidencia retrospectiva sugiere que puede producir menos hipotensión que ketamina en pacientes con shock o sepsis 4
Ketamina: Inicio rápido, corta duración, preserva el impulso respiratorio, propiedades simpaticomiméticas 1, 4
- Advertencia: En pacientes críticos con reservas de catecolaminas agotadas, existe preocupación por hipotensión y paro cardíaco 1
4. BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR
Se recomienda administrar un BNM cuando se utiliza un agente sedante-hipnótico para intubación (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad) 2.
Justificación:
Cinco estudios demostraron éxito favorable en el primer intento de intubación cuando se administró un BNM para ISR comparado con cuando no se utilizó. Además, la ocurrencia de paro respiratorio o colapso cardiovascular y vómito/aspiración fue menor en aquellos que recibieron un BNM 2.
Agentes preferidos:
Succinilcolina: 1.0 mg/kg 5
- Agente de primera línea tradicional (56.0% de uso en adultos) 3
- Inicio de acción más rápido
Rocuronio: 1.0-1.2 mg/kg 5
- Agente de primera línea alternativo (54.7% de uso en niños) 3
- La literatura sugiere diferencias mínimas entre succinilcolina y rocuronio en dosis altas en tasas de éxito en el primer intento 4
- La selección entre los dos se basa en factores específicos del paciente, vida media y perfiles de efectos adversos 4
5. MEDICACIÓN ASISTIDA PARA PREOXIGENACIÓN
Se sugiere el uso de medicación asistida para preoxigenación 1, aunque los detalles específicos requieren consideración individualizada según el contexto clínico.
Nota sobre pretratamiento:
Los medicamentos de pretratamiento tradicionales (atropina, lidocaína, fentanilo) han caído en desuso en la práctica clínica ya que existe evidencia limitada para su uso fuera de escenarios clínicos selectos 4. Sin embargo, se debe administrar un opioide antes de la ISR ya que puede reducir la dosis del fármaco hipnótico y, por lo tanto, también los efectos secundarios 6. La mayoría de los clínicos (65.9% en adultos, 54.9% en niños) administran opioides durante la ISR 3.
CONTROVERSIAS Y CONSIDERACIONES ESPECIALES
Maniobra de Sellick (presión cricoidea):
Después de su introducción en 1961, la presión cricoidea fue una piedra angular de la ISR; sin embargo, después de discusiones controvertidas en años recientes, ha perdido su importancia 5. La práctica actual es heterogénea: 38.5% la utiliza, 37.4% no la utiliza 3.
Sonda nasogástrica:
Antes de la cirugía, el vaciamiento gástrico con sonda nasogástrica es obligatorio en pacientes con íleo y trastornos de paso o defecación 5. Si ya está colocada, debe dejarse en su lugar; no es necesario retirarla. Si no hay sonda gástrica colocada, puede posicionarse después de la intubación 6.
POBLACIÓN OBJETIVO
Estos protocolos están destinados a pacientes adultos críticamente enfermos en el departamento de emergencias, UCI u otras ubicaciones fuera del quirófano que requieren manejo de vía aérea de emergencia con intubación endotraqueal usando ISR 1.
BRECHAS EN LA EVIDENCIA
Se necesitan estudios prospectivos adicionales para determinar la selección y dosificación óptima del agente de inducción en pacientes que presentan shock o sepsis 4. Existe controversia sobre el orden óptimo de administración de medicamentos (paralítico primero vs inducción primero) y la dosificación de medicamentos en pacientes obesos, pero no hay evidencia suficiente para alterar significativamente las prácticas actuales 4.