Tratamento da Hepatite B por Estágio
Para hepatite B aguda, o tratamento antiviral geralmente NÃO é recomendado, exceto em casos de hepatite grave persistente ou insuficiência hepática aguda, quando terapia antiviral oral deve ser considerada. 1
Hepatite B Aguda
A hepatite B aguda se recupera espontaneamente em mais de 95% dos casos e não progride para estágio crônico. 1
Quando NÃO tratar:
- Casos não complicados de hepatite B aguda
- Razão: O tratamento antiviral precoce pode interferir com a resposta imune protetora normal e suprimir a produção de anticorpos neutralizantes, aumentando o risco de hepatite crônica 1
Quando tratar:
- Hepatite grave persistente
- Insuficiência hepática aguda/fulminante
- Nestes casos: iniciar terapia antiviral oral (lamivudina demonstrou recuperação rápida com potencial para prevenir insuficiência hepática e transplante) 1
Portador Inativo Crônico (Fase de Infecção Crônica HBeAg-negativa)
O tratamento antiviral NÃO é indicado rotineiramente para portadores inativos. 2, 3
Características desta fase:
- HBsAg positivo
- HBeAg negativo
- HBV DNA <2.000 UI/mL
- ALT persistentemente normal
- Inflamação hepática mínima ou ausente 2, 4
Manejo recomendado:
- Monitoramento regular sem tratamento imediato 2
- Determinações de ALT a cada 3 meses por pelo menos 1 ano
- HBV DNA a cada 6-12 meses por pelo menos 3 anos 2
- Após 3 anos, seguimento vitalício como todos os portadores inativos 2
- Avaliação de fibrose por método não invasivo (como Fibroscan) pode ser útil 2
Armadilha importante: ALT normal não exclui necroinflamação e fibrose, particularmente com critérios laboratoriais convencionais. 4
Fase Pré-Core (HBeAg-negativo com Hepatite Crônica Ativa)
Pacientes com hepatite B crônica HBeAg-negativa ativa devem ser tratados quando HBV DNA >2.000 UI/mL, ALT elevada e doença hepática moderada a grave. 2, 5, 6
Critérios para tratamento:
- HBV DNA >2.000 UI/mL
- ALT acima do limite superior da normalidade
- Necroinflamação ativa moderada a grave e/ou fibrose pelo menos moderada na biópsia hepática 2
Opções de primeira linha:
- Entecavir (0,5 mg diariamente) - alta barreira genética à resistência 2, 7, 6
- Tenofovir (245 mg diariamente) - alta barreira genética à resistência 2, 7, 6
- Interferon peguilado alfa-2a (180 μg semanalmente por 48 semanas) - pode ser considerado em hepatite crônica leve a moderada 2, 7, 6
Algoritmo de decisão:
Pacientes com hepatite crônica ativa óbvia (ALT >2x LSN e HBV DNA >20.000 UI/mL): iniciar tratamento mesmo sem biópsia hepática 2
Pacientes com cirrose compensada e HBV DNA detectável: devem ser tratados mesmo com ALT normal 2, 5
Pacientes com cirrose descompensada e HBV DNA detectável: requerem tratamento antiviral urgente com análogos nucleos(t)ídeos. Entecavir ou tenofovir são preferidos. Interferon peguilado é CONTRAINDICADO devido ao risco de insuficiência hepática 2, 5, 6
Duração do tratamento:
- Para HBeAg-negativo: mais de 1 ano, mas a duração ótima não está estabelecida 3
- Tratamento prolongado é necessário para resposta sustentada 3
- Pacientes com cirrose descompensada ou compensada (F3-F4) no início: terapia vitalícia recomendada 7
- Pode descontinuar se houver perda de HBsAg por 6-12 meses ou mais 7
Monitoramento durante tratamento:
- HBV DNA a cada 3-6 meses 1
- Testes de função hepática a cada 1-3 meses 5
- Status de HBeAg a cada 2-6 meses 5
Caveat crítico: Não use lamivudina, telbivudina, clevudina ou adefovir como monoterapia de primeira linha devido à baixa barreira genética e alto risco de resistência. 1 Se houver resposta virológica parcial na semana 24 com esses medicamentos, mude para entecavir ou tenofovir. 1