Tratamento da Hepatite C
Para adultos virgens de tratamento com hepatite C crônica sem cirrose descompensada, recomenda-se glecaprevir/pibrentasvir por 8 semanas OU sofosbuvir/velpatasvir por 12 semanas, independentemente do genótipo viral.
Regimes Recomendados por Situação Clínica
Pacientes SEM Cirrose (Virgens de Tratamento)
Duas opções equivalentes e pan-genotípicas:
Ambos os regimes demonstram taxas de resposta virológica sustentada (RVS) superiores a 95% em estudos clínicos e coortes do mundo real 1. A escolha entre eles pode basear-se na duração do tratamento (8 vs 12 semanas), disponibilidade local e considerações de custo.
Pacientes COM Cirrose Compensada (Child-Pugh A)
A abordagem varia conforme genótipo e experiência prévia:
Para genótipos 1a, 1b, 2,4,5 ou 6:
- Virgens de tratamento: Glecaprevir/pibrentasvir 8 semanas OU sofosbuvir/velpatasvir 12 semanas 2
- Experimentados: Glecaprevir/pibrentasvir 12 semanas OU sofosbuvir/velpatasvir 12 semanas 2
Para genótipo 3 (mais desafiador):
Virgens de tratamento: Três opções 2:
- Sofosbuvir/velpatasvir + ribavirina (1.000-1.200 mg conforme peso) por 12 semanas
- Sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir por 12 semanas
- Glecaprevir/pibrentasvir por 12 semanas
Experimentados: Mesmas três opções acima, mas glecaprevir/pibrentasvir deve ser estendido para 16 semanas 2
Avaliação Pré-Tratamento Essencial
Para Pacientes SEM Cirrose:
- Hemograma completo, painel hepático, eGFR (nos últimos 3 meses)
- HCV-RNA quantitativo, antígeno/anticorpo HIV, HBsAg
- Genotipagem NÃO é obrigatória para algoritmo simplificado com regimes pan-genotípicos 1
Para Pacientes COM Cirrose Compensada:
- Todos os exames acima MAIS:
- RNI (Razão Normalizada Internacional)
- Cálculo do escore Child-Turcotte-Pugh (CTP ≥7 desqualifica para algoritmo simplificado)
- Ultrassom hepático (últimos 6 meses) para avaliar carcinoma hepatocelular e ascite subclínica
- Avaliação clínica para ascite e encefalopatia hepática
- Genotipagem recomendada se sofosbuvir/velpatasvir for planejado (necessário testar resistência em genótipo 3 com cirrose) 1
Contraindicações ao Algoritmo Simplificado
Não utilize tratamento simplificado se:
- Cirrose descompensada (CTP classe B ou C, ou qualquer histórico de descompensação)
- Presença de ascite clínica ou encefalopatia hepática
- Coinfecção HIV ou HBV ativa
- Insuficiência renal grave (eGFR <30 mL/min)
- Gravidez ou amamentação
- Uso de medicações com interações significativas 1
Armadilhas Comuns e Como Evitá-las
1. Genótipo 3 com cirrose: Este é o cenário mais difícil. Não subestime - considere adicionar ribavirina ou usar regime triplo. A taxa de RVS é menor que outros genótipos 2.
2. Inibidores de protease em cirrose descompensada: NUNCA use glecaprevir/pibrentasvir em pacientes descompensados - há risco de toxicidade substancial devido à maior exposição ao fármaco 2. Use apenas sofosbuvir/velpatasvir nestes casos.
3. Reconciliação medicamentosa: Sempre verifique interações medicamentosas antes de iniciar, especialmente com inibidores de bomba de prótons, estatinas, antiarrítmicos e anticonvulsivantes 1.
4. Seguimento inadequado: Teste HCV-RNA ≥12 semanas após completar o tratamento para confirmar RVS. RNA indetectável = cura virológica 1.
Monitoramento Pós-Tratamento
Pacientes que alcançam RVS:
- Sem cirrose: Não requerem seguimento hepático específico, apenas aconselhamento sobre redução de risco se fatores de risco persistirem 1
- Com cirrose: Vigilância contínua para carcinoma hepatocelular (ultrassom a cada 6 meses) mesmo após RVS, pois o risco persiste 3
Pacientes com falha terapêutica: Podem frequentemente ser retratados com sucesso; encaminhe para especialista em hepatologia 1.
Considerações Especiais
A evidência mais recente (2020) das diretrizes AASLD e EASL 1, 2 estabelece esses regimes pan-genotípicos como padrão-ouro. Estudos do mundo real confirmam taxas de RVS >95% na maioria dos cenários 4, 5.
Importante: Mesmo com RVS, 2,9% dos pacientes com cirrose podem desenvolver carcinoma hepatocelular 3, e 19% podem apresentar nova descompensação apesar da cura viral 3. Portanto, vigilância contínua é mandatória em cirróticos.
Para populações especiais (coinfecção HIV/HBV, insuficiência renal, pós-transplante), o encaminhamento para hepatologista experiente é essencial 1, 6.