Acompanhamento e Tratamento de Hepatite B Aguda e Crônica
Hepatite B Aguda
A hepatite B aguda geralmente não requer tratamento antiviral, pois mais de 95% dos adultos imunocompetentes resolvem a infecção espontaneamente com imunidade duradoura. 1
Manejo da Hepatite B Aguda:
- Tratamento de suporte é a abordagem padrão
- Monitorar sinais de insuficiência hepática aguda (ocorre em ~1% dos casos)
- Considerar análogo nucleos(t)ídeo oral apenas se desenvolver insuficiência hepática aguda 1
- Acompanhar evolução para cronicidade (raro em adultos, mas possível)
- Vacinação de contatos domiciliares e sexuais não imunizados 2
Armadilha comum: A maioria dos pacientes que desenvolvem hepatite B crônica nunca apresentou sintomas agudos ou icterícia, permanecendo não diagnosticados por anos 1. Portanto, a ausência de história de hepatite aguda não exclui infecção crônica.
Hepatite B Crônica
Para hepatite B crônica, o tratamento de primeira linha consiste em análogos nucleos(t)ídeos potentes com alta barreira à resistência: entecavir, tenofovir disoproxil fumarato (TDF) ou tenofovir alafenamida (TAF), administrados em longo prazo. 3
Objetivo do Tratamento:
- Meta principal: Supressão sustentada da replicação viral (HBV DNA indetectável) para prevenir progressão para cirrose e carcinoma hepatocelular 3
- Meta ideal: Perda do HBsAg (cura funcional)
- Resultado final: Melhorar sobrevida e qualidade de vida 3
Indicações de Tratamento (Diretrizes EASL 2017 e AASLD 2018):
Tratar definitivamente se:
HBV DNA ≥2.000 UI/mL (HBeAg negativo) ou ≥20.000 UI/mL (HBeAg positivo) 3
- E ALT elevada
- E/OU lesões histológicas moderadas a graves
Todos os pacientes cirróticos com HBV DNA detectável, independentemente do nível 3
Indicações especiais:
Classificação das Fases da Hepatite B Crônica:
As diretrizes mais recentes (EASL 2017, AASLD 2018) classificam em 5 fases 3:
Fase de infecção crônica HBeAg-positiva (anteriormente "imunotolerante")
Fase de hepatite crônica HBeAg-positiva (anteriormente "imuno-ativa")
- HBV DNA >20.000 UI/mL
- ALT elevada persistente/intermitente
- Inflamação/fibrose moderada a grave
- TRATAR 3
Fase de infecção crônica HBeAg-negativa (anteriormente "portador inativo")
- HBV DNA <2.000 UI/mL
- ALT persistentemente normal
- Anti-HBe positivo
- Não tratar, mas monitorar 3
Fase de hepatite crônica HBeAg-negativa (anteriormente "hepatite crônica HBeAg-negativa")
- HBV DNA >2.000 UI/mL
- ALT elevada
- Inflamação/fibrose ativa
- TRATAR 3
Fase HBsAg-negativa (cura funcional)
- HBsAg negativo, anti-HBc positivo
- Monitorar reativação em imunossupressão 3
Opções Terapêuticas de Primeira Linha:
Análogos Nucleos(t)ídeos (preferidos):
Entecavir 0,5 mg/dia (1 mg se resistência à lamivudina ou cirrose descompensada) 2
- Supressão viral: 76% (HBeAg+) e 90% (HBeAg-) em 1 ano 2
Tenofovir Disoproxil Fumarato (TDF) 300 mg/dia 2, 3
- Supressão viral: 73% (HBeAg+) e 93% (HBeAg-) em 1 ano 2
Tenofovir Alafenamida (TAF) 25 mg/dia 2, 3
- Supressão viral: 73% (HBeAg+) e 90% (HBeAg-) em 1 ano 2
- Perfil de segurança renal/óssea superior ao TDF
Peginterferon alfa-2a:
- Considerar em hepatite crônica leve a moderada sem cirrose 3
- Duração: 48 semanas 2
- Vantagem: Duração finita, possibilidade de perda HBsAg (11% aos 3 anos pós-tratamento em HBeAg+) 2
- Desvantagem: Efeitos adversos significativos, contraindicado em cirrose descompensada
- Supressão viral inferior aos análogos nucleos(t)ídeos 2
Terapia combinada geralmente não é recomendada 3
Monitoramento Durante o Tratamento:
Pacientes em tratamento:
- HBV DNA: A cada 3-6 meses até indetectável, depois a cada 6-12 meses 3
- ALT: A cada 3-6 meses 3
- HBsAg quantitativo: Considerar para decisões de manejo 5, 6
- Aderência ao tratamento: Avaliar regularmente 3
- Função renal e densidade óssea: Se usando TDF 2
Vigilância para carcinoma hepatocelular:
- Ultrassom abdominal a cada 6 meses em todos os pacientes com hepatite B crônica em risco 3
- Risco aumentado: cirrose, história familiar de CHC, idade >40 anos, sexo masculino, coinfecções (HCV, HDV, HIV) 3
- Continuar vigilância mesmo após perda do HBsAg se cirrose ou outros fatores de risco 7, 6
Pacientes não tratados (fase inativa):
- HBV DNA e ALT: A cada 3-6 meses no primeiro ano, depois a cada 6-12 meses 3
- Vigilância para CHC conforme fatores de risco 3
Duração do Tratamento:
A administração em longo prazo (indefinida) de análogos nucleos(t)ídeos é geralmente necessária 3
Considerar descontinuação apenas em:
- Perda do HBsAg com soroconversão anti-HBs (cura funcional) 3
- Casos selecionados de HBeAg-positivos após soroconversão HBeAg sustentada (>12 meses) com monitoramento rigoroso 7, 6
- Nunca descontinuar em cirróticos 3
Armadilha crítica: A descontinuação prematura está associada a alto risco de reativação viral e flare hepatítico, potencialmente fatal em cirróticos 3.
Populações Especiais:
Gestantes:
- TDF ou TAF no terceiro trimestre se HBV DNA >200.000 UI/mL para prevenir transmissão vertical 3
- Vacinação + imunoglobulina para recém-nascido 2
Coinfecção HIV/HCV/HDV:
- Testar rotineiramente para HDV (anti-HDV reflexo) 5, 6
- Tratar HBV com esquemas que cubram coinfecções 3
Crianças:
Prevenção e Educação do Paciente:
Pacientes HBsAg-positivos devem:
- Vacinar contatos domiciliares e sexuais 2
- Usar proteção de barreira se parceiro não vacinado 2
- Não compartilhar escovas de dente, lâminas, equipamentos de injeção ou glicosímetros 2
- Cobrir feridas abertas 2
- Não doar sangue, órgãos ou esperma 2
Podem:
- Participar de todas as atividades, incluindo esportes de contato 2
- Frequentar escola/creche sem isolamento 2
- Compartilhar alimentos, utensílios e beijar 2
Evidência Mais Recente (2025):
As diretrizes canadenses (CASL/AMMI 2025) 5 e EASL 2025 6 recomendam:
- Triagem universal de adultos para HBV
- Expansão das indicações de tratamento, incluindo fase "indeterminada/zona cinzenta"
- Uso rotineiro de HBsAg quantitativo para decisões de manejo
- Testagem reflexa para HDV em todos os HBsAg-positivos
A abordagem atual prioriza diagnóstico precoce, estratificação de risco baseada em fatores virais e do hospedeiro, e terapia antiviral individualizada para alcançar as metas de eliminação global do HBV até 2030. 5, 6