Criterios Diagnósticos de Cetoacidosis Diabética
La cetoacidosis diabética se diagnostica mediante la presencia de tres criterios bioquímicos: glucosa plasmática >250 mg/dl, pH arterial <7.30, bicarbonato sérico <18 mEq/l, y cetonas positivas en suero u orina. 1
Criterios Diagnósticos Específicos por Severidad
La guía de la American Diabetes Association establece criterios estratificados según severidad 1:
Cetoacidosis Diabética Leve:
- Glucosa plasmática >250 mg/dl
- pH arterial: 7.25-7.30
- Bicarbonato sérico: 15-18 mEq/l
- Cetonas en orina: Positivas
- Cetonas séricas: Positivas
- Brecha aniónica: >10 mEq/l
- Estado mental: Alerta
Cetoacidosis Diabética Moderada:
- Glucosa plasmática >250 mg/dl
- pH arterial: 7.00-7.24
- Bicarbonato sérico: 10-15 mEq/l
- Cetonas en orina: Positivas
- Cetonas séricas: Positivas
- Brecha aniónica: >12 mEq/l
- Estado mental: Alerta/somnoliento
Cetoacidosis Diabética Severa:
- Glucosa plasmática >250 mg/dl
- pH arterial: <7.00
- Bicarbonato sérico: <10 mEq/l
- Cetonas en orina: Positivas
- Cetonas séricas: Positivas
- Brecha aniónica: >12 mEq/l
- Estado mental: Estupor/coma
Evaluación Diagnóstica Inicial
Después del examen físico inicial, obtenga inmediatamente: 1
- Glucosa sanguínea
- Gasometría venosa (el pH venoso es usualmente 0.03 unidades menor que el arterial)
- Electrolitos séricos con cálculo de brecha aniónica
- Nitrógeno ureico/creatinina
- Cetonas séricas (preferido) o urinarias
- Osmolalidad sérica efectiva: 2[Na medido (mEq/l)] + glucosa (mg/dl)/18
- Análisis de orina con cetonas
- Hemograma completo con diferencial
- Electrocardiograma
Consideraciones Diagnósticas Importantes
Cetoacidosis Diabética Euglucémica:
Las guías recientes han desenfatizado la hiperglucemia como criterio absoluto debido a la creciente incidencia de cetoacidosis diabética euglucémica, particularmente asociada con inhibidores SGLT2 2, 3. En estos casos, la glucosa puede estar <250 mg/dl pero persisten la acidosis metabólica y las cetonas elevadas.
Medición de Cetonas:
El método de nitroprusiato (usado en tiras reactivas) solo mide acetoacetato y acetona, pero NO mide β-hidroxibutirato (β-OHB), que es el ácido más fuerte y prevalente en cetoacidosis diabética 1. La medición de β-OHB en sangre es el método preferido para monitoreo. Durante el tratamiento, el β-OHB se convierte en acetoacetato, lo que puede hacer creer erróneamente que la cetosis ha empeorado si solo se mide por nitroprusiato.
Cálculo de Brecha Aniónica:
Brecha aniónica = (Na) - (Cl + HCO₃) en mEq/l 1
- Cetoacidosis diabética: >10-12 mEq/l
Diagnóstico Diferencial Crítico
No todos los pacientes con cetoacidosis tienen cetoacidosis diabética 1:
- Cetosis por inanición: Glucosa raramente >250 mg/dl, bicarbonato usualmente no <18 mEq/l
- Cetoacidosis alcohólica: Glucosa desde levemente elevada hasta hipoglucemia, puede causar acidosis profunda
- Estado hiperosmolar hiperglucémico (HHS): Glucosa >600 mg/dl, pH >7.30, bicarbonato >15 mEq/l, cetonas pequeñas o ausentes, osmolalidad >320 mOsm/kg
Estudios Adicionales Según Contexto Clínico
Considere según presentación 1:
- Cultivos bacterianos (sangre, orina, garganta) si se sospecha infección
- Amilasa y lipasa si hay dolor abdominal
- Troponina y creatina quinasa si hay sospecha cardíaca
- Radiografía de tórax si hay síntomas respiratorios
Trampa Clínica Principal
La gasometría venosa con electrolitos tiene sensibilidad del 97.8% y especificidad del 100% para diagnosticar cetoacidosis diabética en pacientes hiperglucémicos 4, lo que permite condensar el proceso diagnóstico sin necesidad de gasometría arterial en la mayoría de casos. El pH venoso y la brecha aniónica pueden seguirse para monitorear la resolución de la acidosis.