Tratamiento de la Cetoacidosis Diabética
El tratamiento de la cetoacidosis diabética (CAD) requiere insulina intravenosa continua (excepto en casos leves), reposición de líquidos, corrección de electrolitos y monitoreo estrecho cada 2-4 horas hasta la resolución completa.
Protocolo de Insulina
Para Adultos con CAD Moderada-Severa
- Administrar un bolo inicial de insulina regular de 0.15 unidades/kg IV, seguido de infusión continua de 0.1 unidades/kg/hora 1
- Si la glucosa no disminuye al menos 50 mg/dl en la primera hora, verificar el estado de hidratación y duplicar la infusión de insulina cada hora hasta lograr una disminución constante de 50-75 mg/dl/hora 1
- Cuando la glucosa alcance 250 mg/dl, agregar dextrosa al 5-10% a los líquidos IV mientras se continúa la insulina para permitir la resolución completa de la cetosis 1
Para CAD Leve
- Puede usarse insulina regular subcutánea o intramuscular cada hora
- Dosis inicial: 0.4-0.6 unidades/kg (mitad IV, mitad SC/IM), luego 0.1 unidades/kg SC/IM cada hora 1
Consideración Especial Pediátrica
- NO administrar bolo inicial de insulina en pacientes pediátricos (<20 años)
- Iniciar infusión continua de 0.1 unidades/kg/hora directamente 1
Reposición de Líquidos y Electrolitos
Potasio
- Verificar K+ sérico antes de iniciar insulina
- Si K+ <3.3 mEq/L: NO iniciar insulina hasta corregir
- Agregar potasio a los líquidos IV: 2/3 KCl y 1/3 KPO4 1
Fosfato
- Aunque los estudios no muestran beneficio clínico claro, considerar reposición cuidadosa si:
- Fosfato sérico <1.0 mg/dl
- Disfunción cardíaca, anemia o depresión respiratoria 1
Bicarbonato
- Solo considerar si pH <6.9
- No es necesario si pH ≥7.0 1
Monitoreo
Frecuencia de Laboratorios
- Cada 2-4 horas: electrolitos séricos, glucosa, BUN, creatinina, osmolalidad y pH venoso 1
- No repetir gases arteriales rutinariamente - el pH venoso (típicamente 0.03 unidades menor) y el anión gap son suficientes 1
Monitoreo de Cetonas
- Medir β-hidroxibutirato en sangre, NO usar método de nitroprusiato (tiras de orina/suero)
- El nitroprusiato solo mide acetoacetato y acetona, no β-hidroxibutirato (el ácido predominante)
- Durante el tratamiento, el β-hidroxibutirato se convierte en acetoacetato, lo que puede hacer parecer falsamente que la cetosis empeora 1
Criterios de Resolución
La CAD se considera resuelta cuando se cumplen TODOS estos criterios:
- Glucosa <200 mg/dl
- Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L
- pH venoso ≥7.3 1
Transición a Insulina Subcutánea
Momento Crítico
- Continuar la infusión IV de insulina durante 1-2 horas DESPUÉS de administrar la primera dosis SC para asegurar niveles plasmáticos adecuados 1
- Esta superposición es crucial: la discontinuación abrupta de insulina IV sin superposición puede llevar a control glucémico deficiente
Régimen
- Iniciar esquema de dosis múltiples con combinación de insulina de acción rápida/corta e intermedia/prolongada
- Si el paciente permanece NPO: continuar insulina IV y líquidos, suplementar con insulina regular SC cada 4 horas según necesidad 1
Trampas Comunes a Evitar
No suspender la insulina cuando la glucosa llegue a 250 mg/dl - la cetosis tarda más en resolverse que la hiperglucemia; agregar dextrosa en su lugar 1
No usar tiras de cetonas urinarias para monitorear respuesta al tratamiento - pueden mostrar empeoramiento paradójico 1
No discontinuar insulina IV abruptamente - siempre superponer 1-2 horas con insulina SC 1
Verificar siempre el potasio antes de iniciar insulina - la insulina puede causar hipokalemia severa 1
Evidencia de Protocolos Estandarizados
Los protocolos estandarizados para CAD han demostrado:
- Reducción del 23% en estancia en UCI y 30% en estancia hospitalaria 2
- Cierre más rápido del anión gap (2-3 horas menos) 2, 3
- Menos episodios de hipoglucemia con protocolos de "dos bolsas" (1.49% vs 8.43%) 3
- Mejor adherencia a mejores prácticas clínicas 4, 5
El uso de protocolos estandarizados es recomendación Grado A según las guías de Diabetes Care 1.