Diagnóstico y Clasificación de la Cetoacidosis Diabética (CAD)
Para diagnosticar y clasificar la CAD, necesitas obtener inmediatamente: glucosa plasmática, pH arterial o venoso, bicarbonato sérico, cetonas séricas (preferiblemente β-hidroxibutirato) o urinarias, y electrolitos con brecha aniónica calculada 1.
Criterios Diagnósticos de CAD
La CAD se confirma cuando están presentes los tres componentes de la tríada diagnóstica 1:
- Hiperglucemia: Glucosa plasmática ≥250 mg/dL (aunque puede ser menor en CAD euglucémica)
- Acidosis metabólica: pH <7.3 y bicarbonato <15 mEq/L
- Cetonemia/cetonuria: Cetonas positivas en sangre o orina
Laboratorios Iniciales Obligatorios
Debes obtener de inmediato 1:
- Glucosa plasmática
- Gasometría arterial (o venosa, que es suficiente - el pH venoso es ~0.03 unidades menor)
- Electrolitos completos con cálculo de brecha aniónica: (Na) - (Cl + HCO₃)
- BUN y creatinina
- Cetonas séricas (β-hidroxibutirato preferido) o cetonas urinarias
- Osmolalidad sérica efectiva: 2[Na medido (mEq/L)] + glucosa (mg/dL)/18
- Hemograma completo con diferencial
- Uroanálisis
- Electrocardiograma
Nota crítica sobre las cetonas: El método de nitroprusiato (tiras reactivas) solo mide acetoacetato y acetona, NO el β-hidroxibutirato que es el ácido más fuerte y prevalente en CAD. Durante el tratamiento, el β-hidroxibutirato se convierte en acetoacetato, lo que puede hacer parecer que la cetosis empeora cuando en realidad está mejorando 1.
Clasificación de Severidad de la CAD
La CAD se clasifica en tres categorías según la severidad de la acidosis 1:
CAD Leve
- pH: 7.25-7.30
- Bicarbonato: 15-18 mEq/L
- Brecha aniónica: >10 mEq/L
- Estado mental: Alerta
- Glucosa: >250 mg/dL
CAD Moderada
- pH: 7.00-7.24
- Bicarbonato: 10-15 mEq/L
- Brecha aniónica: >12 mEq/L
- Estado mental: Alerta/somnoliento
- Glucosa: >250 mg/dL
CAD Severa
- pH: <7.00
- Bicarbonato: <10 mEq/L
- Brecha aniónica: >12 mEq/L
- Estado mental: Estupor/coma
- Glucosa: >250 mg/dL
Esta clasificación tiene valor pronóstico demostrado: La CAD severa requiere cuidados intensivos en 47% de casos, ventilación invasiva en 47%, y tiene mortalidad del 26%. La CAD moderada requiere UCI en 7% y tiene mortalidad del 13%. Los costos de atención aumentan significativamente con la severidad 2.
Consideraciones Especiales
CAD Euglucémica
Importante: La hiperglucemia ha sido desenfatizada en guías recientes debido a la creciente incidencia de CAD euglucémica (glucosa <250 mg/dL), especialmente asociada con inhibidores SGLT2 3, 4. En estos casos, el diagnóstico se basa en:
- Acidosis metabólica (pH <7.3, bicarbonato <15 mEq/L)
- Cetonemia/cetonuria significativa
- Brecha aniónica elevada (>10 mEq/L)
- Historia de diabetes o factores de riesgo
Corrección del Sodio
Debes corregir el sodio sérico por hiperglucemia: Por cada 100 mg/dL de glucosa por encima de 100 mg/dL, añade 1.6 mEq/L al valor de sodio medido para obtener el sodio corregido 1. Esto es crucial para evaluar correctamente el estado de hidratación y la osmolalidad.
Diagnóstico Diferencial
No toda cetoacidosis es CAD. Debes excluir 1:
- Cetosis por inanición: Glucosa normal o levemente elevada (raramente >250 mg/dL), bicarbonato usualmente no <18 mEq/L
- Cetoacidosis alcohólica: Historia de consumo de alcohol, glucosa desde hipoglucemia hasta levemente elevada (raramente >250 mg/dL)
Evaluación de Factores Precipitantes
Una vez confirmado el diagnóstico, identifica el factor desencadenante 1:
- Infección (más común): Obtén cultivos de sangre, orina, garganta según indicación clínica
- Radiografía de tórax si hay síntomas respiratorios
- Omisión o dosis inadecuada de insulina
- Debut de diabetes tipo 1
- Infarto agudo de miocardio: Troponina, ECG
- Accidente cerebrovascular
- Pancreatitis: Amilasa, lipasa
- Trauma
- Fármacos: Corticosteroides, tiazidas, simpaticomiméticos, inhibidores SGLT2
Trampa común: Los pacientes con CAD pueden estar normotérmicos o incluso hipotérmicos debido a vasodilatación periférica, a pesar de tener infección. La hipotermia es un signo de mal pronóstico 1.