Tratamiento de la Cetoacidosis Diabética
Para la cetoacidosis diabética moderada a severa, se debe iniciar insulina intravenosa continua junto con reposición agresiva de líquidos y monitoreo estrecho de electrolitos, especialmente potasio. 1, 2
Terapia con Insulina
Insulina Intravenosa Continua (Preferida)
- La infusión continua de insulina intravenosa es el régimen preferido para CAD moderada a severa 1, 2
- La insulina subcutánea o intramuscular puede considerarse solo en CAD leve, administrando una dosis inicial de 0.4-0.6 unidades/kg (mitad IV en bolo, mitad SC/IM), seguida de 0.1 unidades SC/IM cada hora 2
- Durante la pandemia COVID-19, algunos centros modificaron protocolos para usar insulina subcutánea, reduciendo pruebas de punto de atención 1
Consideración Importante
Un enfoque británico más reciente sugiere usar insulina glargina subcutánea junto con insulina regular IV continua, lo cual ha demostrado resolución más rápida de CAD y estancias hospitalarias más cortas comparado con insulina IV sola 3
Reposición de Líquidos
Cristaloides
- Solución salina isotónica normal sigue siendo el estándar para reanimación inicial 3
- Sin embargo, soluciones balanceadas como Ringer Lactato se asocian con resolución más rápida de acidosis metabólica con brecha aniónica elevada (HR ajustado 1.325; IC 95% 1.121-1.566; p < 0.001) sin diferencias en complicaciones 4
- La reanimación agresiva con líquidos IV es fundamental antes de iniciar insulina 5
Manejo de Electrolitos
Potasio (Crítico)
- La hipopotasemia ocurre en aproximadamente 50% durante el tratamiento y la hipopotasemia severa (<2.5 mEq/L) se asocia con mayor mortalidad intrahospitalaria 1
- Se requiere monitoreo cuidadoso de potasio y reposición sistemática
- La solución debe contener 1/3 KPO4 y 2/3 KCl o acetato de potasio 2
Fosfato
- Los estudios no han demostrado beneficio de la reposición de fosfato en resultados clínicos de CAD 2
- Sin embargo, puede estar indicada reposición cuidadosa en pacientes con:
- Disfunción cardíaca
- Anemia
- Depresión respiratoria
- Fosfato sérico <1.0 mg/dL 2
Monitoreo
Parámetros de Laboratorio
- Extraer sangre cada 2-4 horas para: electrolitos séricos, glucosa, BUN, creatinina, osmolalidad y pH venoso 2
- Los gases arteriales repetidos generalmente son innecesarios; el pH venoso y la brecha aniónica pueden seguirse 2
Medición de Cetonas
- La medición de β-hidroxibutirato en sangre es el método preferido para monitorear CAD 2
- El método de nitroprusiato solo mide ácido acetoacético y acetona, no β-hidroxibutirato (el ácido más fuerte y prevalente)
- Durante la terapia, β-hidroxibutirato se convierte en ácido acetoacético, lo que puede hacer creer erróneamente que la cetosis empeoró 2
Criterios de Resolución
La CAD se considera resuelta cuando:
- Glucosa <200 mg/dL
- Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L
- pH venoso ≥7.3 2
Transición a Insulina Subcutánea
Momento Apropiado
Considerar transición cuando:
- Mediciones de glucosa estables por al menos 4-6 horas consecutivas
- Brecha aniónica normal y resolución de acidosis
- Estabilidad hemodinámica (sin vasopresores)
- Plan nutricional estable 1
Protocolo de Transición
- Continuar infusión de insulina IV por 1-2 horas después de iniciar régimen subcutáneo para asegurar niveles adecuados de insulina plasmática 2
- La discontinuación abrupta de insulina IV con inicio retrasado del régimen subcutáneo puede llevar a control glucémico deficiente 2
- Estimar dosis subcutánea basándose en el promedio de insulina infundida durante las 12 horas previas a la transición 1
Terapia con Bicarbonato
El bicarbonato puede ser beneficioso en pacientes con pH <6.9; no es necesario si pH ≥7.0 2
- Generalmente se desaconseja el uso de bicarbonato de sodio debido al potencial de empeorar cetosis, hipopotasemia y riesgo de edema cerebral 3
- Puede considerarse cuando pH sérico <7.2 y/o bicarbonato sérico <10 mEq/L, especialmente pre y post-intubación 3
Prevención de Edema Cerebral
Trampa Común: La sobrecorrección rápida de hiperglucemia con líquidos e insulina puede llevar a edema cerebral, convulsiones y muerte 3
- Evitar corrección demasiado rápida de glucosa y osmolalidad
- Usar solución salina isotónica o hipotónica juiciosamente, dependiendo del sodio sérico 2
- Reducir la infusión de insulina de 0.1 a 0.05 unidades/kg/h cuando la glucosa cae <14 mmol/L (252 mg/dL) para reducir riesgo de complicaciones 6
Consideraciones Especiales
CAD Euglucémica
- La hiperglucemia ha sido desenfatizada en guías recientes debido a la creciente incidencia de CAD euglucémica 7
- Los inhibidores SGLT2 aumentan modestamente el riesgo de CAD y CAD euglucémica 7, 8
- Debe suspenderse SGLT2i en contextos perioperatorios y situaciones de alto riesgo 8
Soporte Nutricional
- El inicio temprano de nutrición oral ha demostrado reducir la estancia en UCI y hospitalaria total 3