Rozpoznanie celiakii wymaga atrofii kosmków (Marsh 3)
Do definitywnego rozpoznania celiakii u dorosłych wymagana jest atrofia kosmków jelitowych (Marsh 3), chociaż mniejsze stopnie uszkodzenia (≥25 limfocytów śródnabłonkowych bez atrofii kosmków) mogą również wskazywać na celiakię. 1
Algorytm diagnostyczny według klasyfikacji Marsha
Definitywne rozpoznanie celiakii:
- Marsh 3 (atrofia kosmków) - to jest złoty standard dla pewnego rozpoznania celiakii u dorosłych 1
- Musi współistnieć z dodatnią serologią (IgA-TG2, EMA lub IgG-DGP) u pacjenta spożywającego gluten
- Wymagana jest limfocytoza śródnabłonkowa (≥25 IEL/100 enterocytów)
Prawdopodobna celiakia:
- Marsh 1-2 (zwiększona liczba limfocytów śródnabłonkowych ≥25/100 enterocytów, ale bez atrofii kosmków) + dodatnia serologia = "prawdopodobna celiakia" 1
- W tych przypadkach można rozważyć próbę diety bezglutenowej dla potwierdzenia rozpoznania
- Badanie HLA-DQ2/DQ8 może pomóc w diagnostyce
Ważne zastrzeżenia kliniczne:
Stopień uszkodzenia histologicznego koreluje z czułością testów serologicznych:
- Marsh 3B-3C (całkowita atrofia kosmków) - najwyższa czułość testów serologicznych 2, 3
- Marsh 1-2 (minimalne zmiany) - ograniczona czułość testów serologicznych 2
- U 67% pacjentów z utajoną celiakią klasyfikacja Marsha pozwala na wczesne rozpoznanie 4
Podklasyfikacja Marsh 3:
- Marsh 3A: częściowa atrofia kosmków (33% ma scalloping endoskopowy) 5
- Marsh 3B: subtotalna atrofia kosmków
- Marsh 3C: całkowita atrofia kosmków (63% ma scalloping endoskopowy) 5, 3
Wymagania biopsyjne:
Według wytycznych British Society of Gastroenterology 1:
- Biopsja pozostaje niezbędna do rozpoznania celiakii u dorosłych
- Serologia nie może zastąpić biopsji (wyjątki: zaburzenia krzepnięcia, ciąża)
- Należy pobrać próbki z drugiej części dwunastnicy
- Opis powinien zawierać: klasyfikację Marsha, stosunek kosmków do krypt, liczenie limfocytów
Pułapka diagnostyczna: Należy wykluczyć inne przyczyny atrofii kosmków u pacjentów seronegatywnych (infekcje, leki, choroby autoimmunologiczne) przed rozpoznaniem celiakii 1.
Nowsze wytyczne AGA z 2019 roku 6 podkreślają, że w praktyce klinicznej około 5% biopsji może prowadzić do niepewności diagnostycznej, dlatego jakość pobierania i interpretacji biopsji jest kluczowa.