What appropriate measures should be taken at this stage of the treatment course?

Angemessene Maßnahmen im Behandlungsverlauf

Bei immunvermittelten Nebenwirkungen unter Checkpoint-Inhibitor-Therapie müssen Sie sofort nach Schweregrad stratifizieren und entsprechend der Toxizitätsgrade 1-4 handeln, wobei bei Grad 2 die Therapie pausiert und Kortikosteroide eingeleitet werden, während bei Grad 3-4 die Therapie dauerhaft gestoppt und hochdosierte Steroide begonnen werden müssen. 1

Diagnostisches Vorgehen nach Schweregrad

Grad 1 (Leichte Symptome)

• Vollständige rheumatologische und neurologische Anamnese mit Fokus auf Differentialdiagnosen
• Labordiagnostik: CK, Transaminasen (AST, ALT), LDH, Aldolase, Troponin (zum Ausschluss kardialer Beteiligung), Entzündungsmarker (BSG, CRP)
• Hautuntersuchung auf Dermatomyositis-Zeichen
• Beachten Sie: Muskelschwäche ist typischer für Myositis als Schmerz 1

Grad 2 (Moderate Symptome)

• Alle oben genannten Untersuchungen plus:
  • Autoimmun-Myositis- und neurologisches Panel
  • EMG und MRT der betroffenen proximalen Extremitäten bei Bedarf
  • Muskelbiopsie erwägen, wenn Diagnose unklar ist
• Frühe Überweisung an Rheumatologen oder Neurologen 1

Grad 3-4 (Schwere Symptome)

• Wie bei Grad 2
• Dringende Überweisung an Rheumatologen oder Neurologen
• Hospitalisierung bei schwerer Schwäche erwägen 1

Therapeutisches Management

Grad 1

• Checkpoint-Inhibitor fortsetzen
• Analgesie mit Paracetamol und/oder NSAIDs (falls keine Kontraindikationen) 1

Grad 2

• Checkpoint-Inhibitor pausieren – Wiederaufnahme erst bei Symptomkontrolle, normalisiertem CK und Prednisolon <10 mg
• Bei erhöhtem CK (≥3-fach): Prednisolon 0,5-1 mg/kg initiieren
• Bei Muskelschwäche und erhöhtem CK: Orale Kortikosteroide und wie Grad 2 behandeln
• NSAIDs nach Bedarf
• Wichtig: Permanente Beendigung bei kardialer Beteiligung 1
• Bei den meisten Patienten mit Grad 2 und objektiven Befunden (erhöhte Enzyme, abnormes EMG, abnormes Muskel-MRI oder Biopsie) ist eine dauerhafte Beendigung der Checkpoint-Inhibitor-Therapie erforderlich 1

Grad 3-4

• Checkpoint-Inhibitor pausieren bis Grad ≤1 ohne Immunsuppression; permanente Beendigung bei kardialer Beteiligung
• Prednisolon 1 mg/kg oder Äquivalent initiieren
• Bei schwerer Beeinträchtigung (Schwäche mit erheblicher Mobilitätseinschränkung, kardiale/respiratorische Beteiligung, Dysphagie): 1-2 mg/kg Methylprednisolon i.v. oder höhere Bolusdosis erwägen 1

Eskalationstherapie bei unzureichendem Ansprechen

Falls keine Besserung oder Verschlechterung nach 4-6 Wochen:

• Plasmapherese erwägen
• IVIG-Therapie erwägen (2 g/kg über 2-5 Tage) 2
• Weitere Immunsuppressiva: Methotrexat, Azathioprin oder Mycophenolat Mofetil
• Vorsicht bei Rituximab: Wird bei primärer Myositis verwendet, aber Vorsicht wegen langer biologischer Wirkdauer 1
• Tocilizumab (8 mg/kg, eine Dosis und alle 2 Wochen bei Bedarf) oder Infliximab (5 mg/kg, eine Dosis und alle 2 Wochen bei Bedarf) als weitere Optionen 2

Monitoring während der Behandlung

Regelmäßige Kontrollen von:

• CK
• BSG
• CRP 1

Kritische Fallstricke

• Kardiale Beteiligung ist absolut entscheidend: Troponin-Erhöhung und Echokardiogramm bei Verdacht durchführen – dies erfordert sofortige permanente Beendigung der Checkpoint-Inhibitor-Therapie 1
• Überlappung mit neurologischen Syndromen: Myasthenia gravis ausschließen durch paraneoplastische Autoantikörper-Testung 1
• Kortikosteroid-Tapering: Bei Grad 2 über 4-6 Wochen, bei Grad 3 über 6-8 Wochen nach Besserung auf Grad <1 2