Passo a Passo da Punção Lombar
Utilize agulhas atraumáticas (ponta de lápis) para todas as punções lombares, pois reduzem significativamente cefaleia pós-punção, necessidade de blood patch epidural, distúrbios auditivos e irritação de raiz nervosa, sem aumentar falhas no procedimento 1.
Paramentação e Preparação
Equipamento de Proteção Individual
- Máscara cirúrgica
- Gorro
- Luvas estéreis
- Avental estéril (se disponível)
- Óculos de proteção (recomendado)
Material Necessário
- Agulha atraumática (tipo Sprotte ou Whitacre) - calibre 20-22G para adultos
- Kit de anestesia local (lidocaína 1-2%)
- Solução antisséptica (clorexidina alcoólica preferencial)
- Campos estéreis
- Tubos coletores estéreis numerados (mínimo 4)
- Manômetro para pressão de abertura
- Gazes estéreis
- Curativo adesivo
Preparação do Paciente
Posicionamento
Decúbito lateral (preferencial para medição de pressão):
- Paciente em posição fetal máxima
- Joelhos fletidos contra o abdômen
- Pescoço fletido (queixo ao peito)
- Borda da cama alinhada com coluna vertebral
- Ombros e quadris perpendiculares à mesa
Alternativa - Sentado:
- Paciente sentado, inclinado para frente
- Braços apoiados sobre mesa
- Útil em pacientes obesos para identificar marcos anatômicos
Identificação do Local
- Palpar cristas ilíacas superiores
- Linha imaginária conectando as cristas cruza L4 ou L4-L5
- Realizar punção em L3-L4 ou L4-L5 (cone medular termina em L1-L2)
- Nunca acima de L3
Técnica do Procedimento
1. Antissepsia
- Aplicar clorexidina alcoólica em movimentos circulares concêntricos
- Área mínima: 15 cm de diâmetro
- Aguardar secagem completa (30-60 segundos)
2. Anestesia Local
- Infiltrar lidocaína 1-2% no subcutâneo (pápula)
- Aprofundar anestesia nos planos mais profundos
- Aguardar 2-3 minutos para efeito
3. Inserção da Agulha
- Orientação do bisel: paralelo às fibras da dura-máter (horizontal em decúbito lateral)
- Ângulo: ligeiramente cefálico (10-15°)
- Direção: linha média, apontando para umbigo
- Avançar lentamente com estilete inserido
- Sentir "pop" ao atravessar ligamento amarelo e dura-máter
4. Confirmação e Coleta
- Retirar estilete após atravessar dura
- Aguardar gotejamento espontâneo de LCR
- Se não houver fluxo: rodar agulha 90°, não retirar completamente
- Conectar manômetro para pressão de abertura (normal: 10-25 cmH₂O em adultos)
- Coletar 1-2 mL por tubo em sequência:
- Tubo 1: bioquímica (glicose, proteínas)
- Tubo 2: microbiologia (cultura, gram)
- Tubo 3: contagem celular
- Tubo 4: testes especiais (citologia, PCR, etc.)
5. Finalização
- Reinserir estilete antes de retirar agulha (reduz cefaleia)
- Retirar agulha em movimento único
- Aplicar pressão local por 1-2 minutos
- Curativo oclusivo
Cuidados Pós-Procedimento
- Não há benefício em repouso no leito prolongado 1
- Paciente pode deambular imediatamente se condições clínicas permitirem
- Hidratação oral adequada
- Orientar sobre cefaleia pós-punção (pode ocorrer em até 39/1000 com agulhas atraumáticas vs 98/1000 com convencionais) 1
- Retornar se cefaleia postural severa, febre, déficit neurológico
Armadilhas Comuns
Falha na punção:
- Reposicionar paciente em flexão máxima
- Confirmar marcos anatômicos
- Considerar ultrassom para guiar se disponível
- Agulhas atraumáticas têm taxa de falha similar às convencionais (33-38/1000) 1
Punção traumática:
- Coletar tubo adicional para diferenciar hemorragia subaracnóidea de punção traumática
- Contagem de hemácias deve diminuir do tubo 1 ao 4 se traumática
Parestesia durante inserção:
- Retirar agulha imediatamente
- Reposicionar ligeiramente
- Nunca avançar se paciente relatar dor radicular
Considerações Especiais
As agulhas atraumáticas não eliminam completamente o risco de complicações, mas reduzem substancialmente morbidade 1. A técnica é similar entre agulhas convencionais e atraumáticas, porém pode requerer treinamento inicial 1. Os benefícios são consistentes independentemente de idade, sexo, calibre da agulha, posição do paciente ou indicação do procedimento 1.