Dosagem e Infusão de Nitroglicerina e Furosemida
Para nitroglicerina intravenosa, inicie com 10 mcg/min e aumente em incrementos de 10 mcg a cada 3-5 minutos até alívio dos sintomas ou resposta pressórica, podendo chegar até 200 mcg/min; para furosemida, inicie com 40 mg IV em bolus (ou dose equivalente à dose oral crônica se já em uso) e dobre a dose a cada 1-2 horas conforme necessário até atingir diurese adequada, com dose máxima de 160-200 mg por bolus. 1, 2
Nitroglicerina Intravenosa
Protocolo de Dosagem
A nitroglicerina IV deve ser iniciada com 10 mcg/min através de infusão contínua em tubo não absorvente 1. O protocolo de titulação recomendado é:
- Aumentar em 10 mcg/min a cada 3-5 minutos até obter alívio dos sintomas ou resposta pressórica
- Se não houver resposta com 20 mcg/min, pode-se usar incrementos de 10 mcg/min e posteriormente 20 mcg/min
- Dose máxima usual: 200 mcg/min (embora infusões de 300-400 mcg/min tenham sido usadas sem aumentar metemoglobina) 1
Considerações Importantes
Metas pressóricas: A pressão arterial sistólica não deve ser reduzida abaixo de 110 mmHg em pacientes previamente normotensos, ou mais de 25% abaixo da pressão arterial média inicial se havia hipertensão 1.
Contraindicações absolutas:
- PAS <90 mmHg ou ≥30 mmHg abaixo do basal
- Bradicardia grave (<50 bpm) ou taquicardia (>100 bpm)
- Infarto de ventrículo direito
- Uso de inibidores de fosfodiesterase nas últimas 24h (sildenafil) ou 48h (tadalafil) 3, 1
Tolerância: Pode desenvolver-se taquifilaxia após 24 horas de uso contínuo, com até 20% dos pacientes desenvolvendo resistência mesmo a doses altas 4, 5. Pacientes que necessitam infusão contínua além de 24h podem requerer aumentos periódicos da taxa de infusão 1.
Evidência recente: Estudos demonstram que doses altas de nitroglicerina (≥100 mcg/min) resultam em desmame mais precoce de oxigênio (2,7h vs 3,3h, p=0,01) e maior probabilidade de atingir metas pressóricas iniciais sem aumento significativo de hipotensão 6, 7.
Furosemida Intravenosa
Protocolo de Dosagem
Dose inicial:
- Pacientes sem diurético prévio: 40 mg IV em bolus lento (1-2 minutos) 8, 2
- Pacientes já em uso de diurético oral: dose IV igual ou superior à dose oral diária 4, 2
- Insuficiência cardíaca crônica descompensada: 2,5 vezes a dose oral existente 8
Titulação e Ajustes
Se resposta inadequada (diurese <100 mL/h nas primeiras 1-2 horas):
- Aumentar em 20 mg e administrar não antes de 2 horas após dose prévia 2
- Continuar dobrando a dose até obter efeito diurético desejado
- Dose máxima por bolus: 160-200 mg 9, 2
- Dose máxima diária: 620 mg 10
Infusão Contínua
Para pacientes com resistência diurética ou necessidade de doses altas:
A infusão contínua pode ser mais eficaz que bolus intermitentes em pacientes com insuficiência cardíaca refratária, resultando em maior excreção de sódio (137±85 mmol/24h com 80 mg/h vs 19±16 mmol/24h com terapia oral) 11.
Estratégia Combinada
Bloqueio sequencial do néfron: Em casos refratários, considerar adicionar:
- Clorotiazida 500-1000 mg IV uma ou duas vezes ao dia, ou
- Metolazona 2,5-5 mg VO uma ou duas vezes ao dia 9
Monitorização Essencial
- Débito urinário: Meta >100 mL/h nas primeiras 2 horas 8
- Eletrólitos séricos diários: especialmente potássio e magnésio
- Função renal: ureia e creatinina diárias
- Peso corporal: mesmo horário diariamente 4
Precauções Específicas
Evitar ou ajustar em:
- Insuficiência renal (creatinina >3 mg/dL ou dependência de diálise) - suspender até 12h após último bolus de fluido ou vasopressor 10
- Hipotensão sintomática
- Depleção grave de volume
Armadilha comum: A meia-vida curta dos diuréticos de alça permite reabsorção tubular de sódio quando a concentração tubular declina. Portanto, limitar ingestão de sódio e dosar o diurético continuamente ou múltiplas vezes ao dia aumenta a eficácia 4.