PPHN (Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn)
PPHN adalah kondisi kegagalan transisi sirkulasi pada bayi baru lahir yang ditandai dengan resistensi vaskular paru yang tetap tinggi setelah lahir, menyebabkan shunting darah kanan-ke-kiri ekstrapulmoner dan hipoksemia berat 1, 2, 3.
Patofisiologi
PPHN terjadi ketika resistensi vaskular paru (PVR) gagal turun secara normal setelah lahir. Pada janin, paru berada dalam keadaan hipertensi pulmonal fisiologis. Normalnya, saat lahir dan respirasi dimulai, terjadi penurunan PVR yang dramatis dan peningkatan resistensi vaskular sistemik (SVR) karena pelepasan plasenta dari sirkulasi. Kegagalan transisi fisiologis ini menghasilkan sindrom PPHN 4, 5.
Mekanisme utama yang mendasari peningkatan PVR pada PPHN adalah:
- Vasokonstriksi pulmoner yang abnormal
- Remodeling vaskular paru 2
- Disfungsi mitokondria dan penurunan kapasitas fosforilasi oksidatif pada sel otot polos arteri pulmoner 6
Etiologi
PPHN dapat terjadi sebagai:
- Sekunder terhadap penyakit parenkim paru (seperti sindrom aspirasi mekonium, sepsis, asfiksia perinatal)
- Hipoplasia paru (pada hernia diafragmatika kongenital)
- Idiopatik 5, 7
PPHN lebih sering terjadi di negara berpenghasilan rendah dan menengah karena insiden tinggi sepsis, asfiksia perinatal, dan sindrom aspirasi mekonium 7.
Diagnosis
Kriteria diagnostik paling penting adalah diagnosis PPHN dengan shunting ekstrapulmoner kanan-ke-kiri yang dikonfirmasi dengan ekokardiografi 1.
Temuan klinis yang meningkatkan kecurigaan PPHN:
- Hipoksemia labil
- Perbedaan saturasi oksigen preductal dan postductal >5% (sianosis diferensial) 7
- Gagal napas hipoksemik 1
Ekokardiografi diperlukan untuk:
- Mengkonfirmasi diagnosis
- Menilai tingkat keparahan hipertensi pulmoner
- Mengidentifikasi shunting kanan-ke-kiri
- Mengevaluasi fungsi ventrikel kiri 3
Manajemen
Terapi Lini Pertama
Inhaled nitric oxide (iNO) adalah terapi vasodilator pulmoner spesifik yang diindikasikan untuk mengurangi kebutuhan ECMO pada bayi cukup bulan dan hampir cukup bulan dengan PPHN atau gagal napas hipoksemik yang memiliki indeks oksigenasi >25 (Class I; Level of Evidence A) 1.
Dosis iNO:
- Dosis >20 ppm tidak meningkatkan oksigenasi atau outcome lain dan meningkatkan risiko methemoglobinemia 1
- Dapat diwean relatif cepat ke 5 ppm setelah oksigenasi membaik
- Wean ke 1 ppm sebelum penghentian untuk mencegah rebound hipertensi pulmoner 1
Strategi rekrutmen paru harus dilakukan pada pasien PPHN dengan penyakit parenkim paru untuk meningkatkan efikasi terapi iNO (Class I; Level of Evidence B) 1.
Terapi untuk Kasus Refrakter iNO
Sekitar 30-40% bayi tidak merespons iNO 1, 2, 8. Untuk kasus ini:
Sildenafil adalah terapi adjuvan yang reasonable untuk bayi dengan PPHN yang refrakter terhadap iNO, terutama dengan indeks oksigenasi >25 (Class IIa; Level of Evidence B) 1. Sildenafil saat ini tampaknya merupakan alternatif terbaik baik sendiri atau kombinasi dengan iNO 8.
Terapi tambahan lain:
- Analog prostacyclin inhalasi dapat dipertimbangkan sebagai terapi adjuvan untuk bayi dengan PPHN refrakter terhadap iNO dengan indeks oksigenasi >25 (Class IIb; Level of Evidence B) 1
- Milrinone intravena reasonable pada bayi dengan PPHN dan tanda disfungsi ventrikel kiri (Class IIa; Level of Evidence B) 1
ECMO
ECMO diindikasikan untuk bayi cukup bulan dan hampir cukup bulan dengan hipertensi pulmoner berat atau hipoksemia yang refrakter terhadap iNO dan optimalisasi fungsi respirasi dan kardiak (Class I; Level of Evidence A) 1.
Kriteria ECMO: indeks oksigenasi >25 1.
Evaluasi Lebih Lanjut
Evaluasi untuk gangguan perkembangan paru seperti alveolar capillary dysplasia (ACD) dan penyakit protein surfaktan genetik reasonable untuk bayi dengan PPHN berat yang gagal membaik setelah terapi vasodilator, rekrutmen paru, atau terapi ECMO (Class IIa; Level of Evidence B) 1.
Bayi yang tetap hipoksemik dengan bukti PPHN >5 hari lebih mungkin memiliki penyebab mendasar dari disregulasi tonus vaskular pulmoner seperti ACD, hipoplasia paru berat, atau cedera paru progresif 1.
Peringatan Penting
- Penghentian iNO mendadak dapat menyebabkan rebound hipertensi pulmoner yang mengancam jiwa, bahkan jika tidak ada perbaikan oksigenasi saat onset terapi 1
- Pada hernia diafragmatika kongenital (CDH), iNO harus digunakan dengan hati-hati pada subjek dengan dugaan disfungsi ventrikel kiri karena menurunkan PVR dan meningkatkan preload ke ventrikel kiri abnormal dapat memperburuk hipertensi vena pulmoner 1
- iNO tidak mengurangi mortalitas atau lama rawat inap meskipun meningkatkan oksigenasi 1