Manejo do Acretismo Placentário
O manejo recomendado do acretismo placentário é a histerectomia cesárea planejada com a placenta deixada in situ, realizada entre 34 0/7 e 35 6/7 semanas de gestação, em um centro de nível III ou IV com equipe multidisciplinar experiente. 1
Momento Ideal do Parto
A janela de 34 0/7 a 35 6/7 semanas é o período preferencial para cesariana eletiva ou histerectomia em pacientes estáveis 1. Esta recomendação baseia-se em:
- Capacidade dos grandes centros de manejar complicações neonatais nesta idade gestacional
- Risco aumentado de sangramento após 36 semanas (aproximadamente metade das mulheres com acretismo placentário após 36 semanas requer parto emergencial por hemorragia) 1
- Não é necessária amniocentese para avaliar maturidade pulmonar nesta idade gestacional 1
Corticosteroides antenatais devem ser administrados quando o parto é antecipado antes de 37 0/7 semanas 1.
Exceções ao Timing Planejado
Parto mais precoce pode ser necessário em casos de:
- Sangramento persistente
- Pré-eclâmpsia
- Trabalho de parto
- Ruptura de membranas
- Comprometimento fetal
- Comorbidades maternas em desenvolvimento 1
Abordagem Cirúrgica Padrão
Princípio Fundamental
Cesariana seguida imediatamente de histerectomia cesárea com a placenta deixada in situ é a abordagem mais aceita 1.
Tentativas de remoção placentar são fortemente desencorajadas devido ao risco significativo de hemorragia profusa 1.
Técnica Cirúrgica
Posicionamento: Posição de litotomia dorsal para acesso vaginal e vesical 1
Incisão cutânea: Incisões verticais ou transversas amplas (Maylard ou Cherney) para melhor visualização 1
Inspeção uterina: Avaliar nível de invasão placentária e localização antes da histerotomia 1
Histerotomia: Evitar a placenta sempre que possível, mesmo que seja necessária incisão não tradicional 1
Após o parto do feto: Fechar rapidamente a incisão uterina e proceder com histerectomia 1
Tipo de histerectomia: Histerectomia total é geralmente necessária devido ao sangramento do segmento inferior ou cervical 1
Preparação Pré-operatória Essencial
Equipe Multidisciplinar Obrigatória
- Medicina materno-fetal
- Anestesiologia
- Cirurgiões pélvicos experientes (frequentemente oncologia ginecológica)
- Neonatologia
- Banco de sangue com protocolo de transfusão maciça 1
O uso de equipe multidisciplinar consistente melhora os desfechos maternos 1.
Otimização Pré-operatória
Anemia: Deve ser avaliada e tratada agressivamente 1:
- Reposição oral de ferro
- Infusões intravenosas de ferro
- Agentes estimuladores de eritropoietina quando indicado
Banco de sangue: Notificação e colaboração são essenciais, especialmente em casos difíceis de compatibilizar 1.
Intervenções Controversas (NÃO Recomendadas Rotineiramente)
- Stents ureterais: Valor incerto, decisão caso a caso 1
- Balões de oclusão arterial ilíaca: Controverso, sem benefício comprovado em ensaio clínico randomizado, com risco de complicações vasculares graves 1
- Repouso no leito ou pélvico: Benefício não comprovado 1
Manejo Intraoperatório da Hemorragia
Protocolo de Transfusão Maciça
Proporção de 1:1:1 a 1:2:4 de concentrado de hemácias: plasma fresco congelado: plaquetas 1
Princípios Críticos
- Manter temperatura corporal >36°C (fatores de coagulação funcionam mal abaixo desta temperatura) 1
- Evitar acidose
- Re-dosar antibióticos profiláticos se perda sanguínea ≥1.500 mL 1
- Tratar baseado na apresentação clínica, não esperar resultados laboratoriais 1
Medidas Temporárias de Controle
- Compressão ou clampeamento aórtico (reservado para situações heroicas) 1
- Empacotamento pélvico (pode ser deixado por 24 horas com abdome aberto) 1
Manejo Conservador (Preservação Uterina)
O manejo conservador ou expectante deve ser considerado apenas para casos cuidadosamente selecionados após aconselhamento detalhado sobre riscos, benefícios incertos e eficácia, e deve ser considerado investigacional 1.
Esta abordagem pode ser considerada em:
- Acretismo focal com possibilidade de remoção e reparo do defeito
- Pacientes que desejam preservar fertilidade futura
- Pacientes que concordam com monitoramento rigoroso 1, 2
Armadilha importante: Mesmo com manejo conservador, há risco substancial de necessidade de histerectomia de emergência por hemorragia.
Reconhecimento Intraoperatório Inesperado
Se o acretismo placentário for reconhecido inesperadamente durante a cesariana 1:
- Antes da histerotomia: Pausar o caso até que expertise cirúrgica ideal chegue
- Após abertura uterina e parto: Fechar rapidamente o útero e proceder com histerectomia
- Mobilizar recursos: Anestesia, acesso venoso adicional, produtos sanguíneos, equipe de cuidados críticos
- Se recursos inadequados: Considerar estabilização e transferência para centro de referência
Cuidados Pós-operatórios
Monitoramento em unidade de terapia intensiva é frequentemente necessário 1.
Vigilância para Complicações
- Sangramento contínuo (baixo limiar para reoperação) 1
- Insuficiência renal ou hepática
- Infecção
- Lesão não reconhecida de ureter, bexiga ou intestino
- Edema pulmonar
- Coagulação intravascular disseminada
- Síndrome de Sheehan (necrose hipofisária pós-parto) 1
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não tentar remover a placenta manualmente - isto resulta em hemorragia profusa 1
- Não esperar além de 36 semanas - risco de hemorragia emergencial aumenta drasticamente 1
- Não realizar parto em centro sem recursos adequados - desfechos são significativamente piores 1, 3
- Não subestimar a perda sanguínea - preparar para transfusão maciça desde o início 1