Acretismo Placentário: Definição, Etiologia, Classificação e Diagnóstico
O Espectro de Acretismo Placentário (PAS) é uma placentação anormal caracterizada pela retenção parcial ou completa da placenta no momento do parto devido à aderência ou invasão anormal das vilosidades placentárias na parede uterina, resultando de defeitos na interface endométrio-miometrial causados principalmente por cicatrizes uterinas. 1
Definição
O PAS engloba um espectro de condições que incluem tradicionalmente:
- Placenta accreta (creta/adherenta): aderência anormal ao miométrio
- Placenta increta: invasão do miométrio
- Placenta percreta: invasão transmural através de toda a parede uterina
A nomenclatura moderna recomendada substitui esta terminologia categórica tradicional por um sistema descritivo de graduação que se alinha com as diretrizes da FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) 1. Esta mudança reflete melhor a compreensão atual da fisiopatologia e as necessidades da equipe clínica.
Etiologia e Fisiopatologia
Mecanismo Primário
A hipótese principal é que defeitos na interface endométrio-miometrial causados por cicatrizes uterinas levam à falha da decidualização normal, permitindo ancoragem anormalmente profunda das vilosidades placentárias 1.
Fisiopatologia Detalhada
O processo envolve múltiplos componentes 2, 3:
- Dano uterino: Grandes defeitos cicatriciais no segmento uterino inferior associados à falha da decidualização normal e perda do miométrio subdecidual
- Implantação anormal: As vilosidades de ancoragem placentária implantam-se e as células trofoblásticas extravilosas migram próximo à superfície serosa do útero
- Deposições de fibrinoide: Em mais de 70% dos casos, há deposições espessas de fibrinoide entre a ponta das vilosidades de ancoragem e a parede uterina subjacente
- Recrutamento vascular: Recrutamento progressivo de grandes artérias na parede uterina (helicinas, arqueadas e/ou radiais), resultando em sangue materno de alta velocidade entrando no espaço interviloso desde o primeiro trimestre
- Perda do plano de clivagem: A distorção da interface uteroplacentária por estas deposições densas e a perda do plano normal de separação são os principais fatores levando à aderência placentária anormal
Importante: Não há evidência de que o trofoblasto extraviloso seja anormalmente invasivo no acretismo placentário ou que o tecido viloso possa atravessar a serosa uterina para a pelve 2. As alterações celulares observadas são provavelmente secundárias ao ambiente miometrial incomum, não um defeito primário da biologia trofoblástica 3.
Fatores de Risco
Fator de Risco Principal
A cesariana prévia é o principal fator de risco em países desenvolvidos 1. A incidência aumenta progressivamente:
- 0,24% após a primeira cesariana
- 6,74% em mulheres com seis ou mais cesarianas 1
Outros Fatores de Risco
- Idade materna avançada
- Multiparidade
- Cirurgias uterinas prévias ou curetagem
- Síndrome de Asherman
- Placenta prévia (especialmente quando combinada com cesariana prévia) 1
Epidemiologia
A prevalência está aumentando mundialmente 1:
- Anos 1970-1980: 1 em 2.510 a 1 em 4.017
- 1982-2002: 1 em 533
- 2016 (Estados Unidos): 1 em 272
Classificação Moderna
Sistema de Graduação Recomendado
A classificação atual separa 1:
- Para espécimes de histerectomia: Termo "PAS" com sistema de graduação descritivo
- Para placentas entregues: Categoria separada designada como "fibras miometriais da placa basal" (BPMF)
Esta separação é crucial porque:
- 18-29% dos casos clinicamente diagnosticados como PAS não têm confirmação patológica na histerectomia 1
- A aderência simples (accreta vera) representa cerca de 60% dos casos de PAS
- As formas invasivas (increta e percreta) representam 16% e 22%, respectivamente 1
Diagnóstico
Diagnóstico Pré-natal
O rastreamento e diagnóstico pré-natal são feitos primariamente por ultrassonografia 1, às vezes complementada com ressonância magnética 1.
Sinais Ultrassonográficos Principais 3
- Desaparecimento da interface uteroplacentária normal (zona clara)
- Adelgaçamento extremo do miométrio subjacente
- Alterações vasculares:
- Dentro da placenta (lacunas)
- No leito placentário (hipervascularidade)
Caveat Importante
Nenhum sinal ultrassonográfico único ou combinação de sinais foi considerado específico para a profundidade da placentação anormal ou preciso para o diagnóstico diferencial entre placentação aderente e invasiva 3. Isto ocorre porque placentação aderente e invasiva podem coexistir no mesmo leito placentário e evoluir com o avanço da gestação.
Diagnóstico Patológico
O diagnóstico patológico fornece 1:
- Feedback para radiologia e cirurgia como ferramenta de melhoria de qualidade
- Avaliação essencial dos resultados das estratégias de manejo
- Padronização diagnóstica necessária para a equipe multidisciplinar
Importância do Diagnóstico Preciso
O diagnóstico pré-natal preciso é essencial para planejar um parto seguro em centro de excelência com equipe multidisciplinar e acesso a cuidados intensivos adultos e neonatais 1. Isto é crítico porque:
- Morbimortalidade materna: Pode ocorrer hemorragia obstétrica maciça, frequentemente requerendo transfusão sanguínea e/ou histerectomia 1
- Planejamento cirúrgico: Permite preparação adequada com radiologia intervencionista, cirurgia vascular ou urológica 1
- Gestações subsequentes: O diagnóstico de placenta accreta em uma placenta entregue pode desencadear imagens mais avançadas durante gestação subsequente devido ao risco aumentado associado 1
Armadilha Comum
Se não suspeitado no momento do parto, tentativas de remoção manual do tecido acreta estão frequentemente associadas a sangramento maior e às vezes incontrolável 4. Portanto, a identificação pré-natal é fundamental para reduzir morbidade e mortalidade maternas.