Can heart failure be present with a low pro‑B‑type natriuretic peptide (pro‑BNP) level?

Sim, insuficiência cardíaca pode estar presente mesmo com PRO-BNP baixo

A insuficiência cardíaca, especialmente a IC com fração de ejeção preservada (ICFEp), pode definitivamente ocorrer com níveis baixos de PRO-BNP, particularmente em pacientes obesos, jovens, e de etnia negra. Não confie exclusivamente no PRO-BNP para excluir IC nestes contextos clínicos específicos.

Quando Suspeitar de IC Apesar de PRO-BNP Baixo

Populações de Alto Risco para PRO-BNP Falsamente Baixo:

Obesidade (IMC ≥30 kg/m²):

• Os níveis de peptídeos natriuréticos são 20-30% mais baixos em pacientes obesos 1
• A relação inversa entre IMC e NT-proBNP persiste mesmo após ajuste para outras variáveis (p < 0.05) 1
• Pacientes obesos com ICFEp têm concentrações particularmente baixas de BNP e NT-proBNP 1
• Ajuste necessário: Reduza o limiar diagnóstico em 20-30% para pacientes com IMC ≥30 kg/m² 1

Pacientes Negros:

• Requerem redução do limiar de PRO-BNP em 20-30% para evitar exclusão diagnóstica 1
• Níveis mais baixos podem estar relacionados à hipertensão sal-sensível e hipertrofia ventricular esquerda 2

Pacientes Jovens (<75 anos):

• Pacientes mais jovens, especialmente aqueles cronicamente tratados, podem ter níveis normais de BNP/NT-proBNP 2
• No estudo I-PRESERVE, pacientes com NT-proBNP <125 pg/mL eram significativamente mais jovens (68.6 vs 72.6 anos; P < 0.001) 3

ICFEp: O Cenário Mais Problemático

A ICFEp apresenta especificidade reduzida para PRO-BNP devido a:

• Aumento da depuração e degradação dos peptídeos natriuréticos 2
• Menor estresse da parede miocárdica comparado à IC com fração de ejeção reduzida 2
• Quase um quarto (23.2%) dos pacientes com ICFEp no estudo I-PRESERVE tinha NT-proBNP <125 pg/mL 3

Achado crítico: Pacientes com ICFEp e PRO-BNP baixo apresentam qualidade de vida igualmente comprometida (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire mediana 43 vs 43; P = 0.95) comparado àqueles com PRO-BNP elevado, apesar de melhor prognóstico 3. Isto significa que sintomas graves podem existir independentemente do nível de PRO-BNP.

Abordagem Diagnóstica Prática

Quando PRO-BNP está baixo mas você suspeita de IC:

1. Avalie fatores confundidores:

   • IMC ≥30 kg/m²? → Considere IC mesmo com PRO-BNP 20-30% abaixo do limiar usual
   • Paciente negro? → Aplique o mesmo ajuste de 20-30%
   • Idade <75 anos em tratamento crônico? → PRO-BNP pode estar falsamente normalizado
   • ICFEp vs ICFEr? → ICFEp tem maior probabilidade de PRO-BNP baixo

2. Procure evidências ecocardiográficas:

   • Pacientes com NT-proBNP baixo no I-PRESERVE tinham anormalidades ecocardiográficas menos marcadas, mas ainda presentes 3
   • Avalie função diastólica, pressões de enchimento, e função atrial

3. Avalie comorbidades associadas:

   • Pacientes com PRO-BNP baixo têm menos fibrilação atrial (8.5% vs 35.1%; P < 0.001) 3
   • Menos infarto prévio, diabetes, DPOC e anemia 3
   • Melhor função renal 3

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não use PRO-BNP isoladamente para excluir IC em pacientes obesos - o valor preditivo negativo é comprometido nesta população 1, 2
• Não ignore sintomas clínicos significativos apenas porque o PRO-BNP está baixo - a qualidade de vida pode estar igualmente comprometida 3
• Não aplique os mesmos limiares para todas as populações - ajustes específicos são necessários 1

Prognóstico

Pacientes com IC e PRO-BNP baixo têm prognóstico significativamente melhor (HR ajustado: 0.35; IC 95%: 0.27-0.46; P < 0.001 para morte cardiovascular ou hospitalização por IC) 3, mas isto não significa ausência de doença ou necessidade de tratamento, especialmente considerando o comprometimento similar da qualidade de vida.