Causa del Infarto Lacunar Capsular
Los infartos lacunares en la cápsula interna son causados por una arteriopatía oclusiva de los pequeños vasos perforantes profundos del cerebro, generalmente asociada con diabetes e hipertensión, y NO son causados típicamente por aterosclerosis de grandes vasos ni por cardioembolismo 1, 2.
Mecanismo Fisiopatológico
La causa fundamental es una enfermedad de pequeños vasos (arterioloesclerosis) que ocluye las arterias perforantes que irrigan estructuras profundas como la cápsula interna 1, 3. Estas arterias penetrantes de 100-400 micras de diámetro sufren cambios patológicos relacionados con:
- Lipohialinosis: degeneración de la pared arterial por hipertensión crónica
- Microateromatosis: pequeñas placas ateroscleróticas en el origen de las arterias perforantes
- Arterioloesclerosis: engrosamiento y hialinización de la pared vascular 4
Factores de Riesgo Principales
Los factores más fuertemente asociados son 1, 5:
- Hipertensión arterial: el factor más importante
- Diabetes mellitus: segundo factor más relevante
- Tabaquismo
- Sexo femenino 6
Punto crítico: Aunque la hipertensión está presente en la mayoría de pacientes con infartos lacunares, estudios prospectivos demuestran que NO es más frecuente en lacunares que en otros tipos de infarto cerebral 7. Lo que distingue a los lacunares es el mecanismo de pequeño vaso, no simplemente la presencia de hipertensión.
Exclusión de Otras Causas
Para diagnosticar correctamente un infarto lacunar por enfermedad de pequeño vaso, DEBE excluirse 1, 2:
- Cardioembolismo: fuentes cardíacas de alto riesgo son significativamente MENOS frecuentes en lacunares (odds ratio = 0.32) 3, 7
- Estenosis carotídea ipsilateral ≥50%: también menos frecuente (odds ratio = 0.35) 3, 8
- Aterosclerosis de grandes vasos: los lacunares NO son causados por aterosclerosis típica 1
Características Diagnósticas
Un verdadero infarto lacunar capsular debe cumplir 9:
- Tamaño: <1.5 cm de diámetro en TC o RM
- Localización: subcortical (cápsula interna, ganglios basales, tálamo, tronco cerebral)
- Síndrome clínico: típicamente hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, ictus sensitivomotor, hemiparesia atáxica, o síndrome mano torpe-disartria
Sensibilidad y especificidad: Los síndromes lacunares tienen 95% de sensibilidad y 93% de especificidad para diagnosticar infarto lacunar verdadero 3.
Advertencia Importante sobre Embolismo
Aunque la enfermedad de pequeño vaso es la causa predominante, casos raros documentan que émbolos pueden causar síndromes lacunares 10. Por esto, la evaluación debe incluir búsqueda de fuentes embólicas, especialmente si:
- No hay factores de riesgo vasculares típicos
- Hay fibrilación auricular o infarto miocárdico reciente (<6 semanas) 7
- Múltiples territorios vasculares afectados
Implicaciones Pronósticas
Los infartos lacunares tienen 1, 2, 1:
- Mortalidad temprana baja: 3.3% a 90 días (vs 22.6% en cardioembólicos)
- Supervivencia favorable a corto plazo: 85-86% a 5 años
- Riesgo aumentado a largo plazo: de muerte, recurrencia y demencia por progresión asintomática de enfermedad de pequeño vaso 5, 6
El deterioro neurológico temprano ocurre en 20-25% de casos y se asocia con peor pronóstico funcional 6.