Bloqueo PENG: Recomendaciones y Consideraciones Clínicas
Recomendación Principal
El bloqueo PENG NO debe ser la primera opción para analgesia en fracturas de cadera según las guías actuales; se deben preferir los bloqueos femoral o de fascia iliaca, ya que el PENG no proporciona analgesia al sitio de incisión quirúrgica 1.
Contexto de las Guías Actuales
Las guías de la Association of Anaesthetists (2021) establecen explícitamente que los bloqueos PENG no han sido comparados con bloqueos de fascia iliaca o femoral en ensayos clínicos hasta la fecha, y no proporcionan analgesia al sitio de incisión quirúrgica 1. Esta es una limitación crítica que afecta directamente la calidad de vida postoperatoria y la movilización temprana.
Indicaciones del Bloqueo PENG
Indicaciones Apropiadas:
- Analgesia de la cápsula articular anterior de cadera (dolor articular profundo) 2, 3
- Artroplastia total de cadera como técnica complementaria 4, 5
- Dolor agudo de fractura de cadera (limitado al dolor capsular, no incisional) 2, 3
Limitaciones Importantes:
- NO cubre el sitio de incisión quirúrgica 1
- NO debe usarse como técnica única en fracturas de cadera que requieren cirugía
- La evidencia actual proviene principalmente de reportes de casos y series pequeñas 2
Nervios Implicados
El bloqueo PENG está diseñado para bloquear específicamente:
- Ramas articulares del nervio femoral a la cápsula anterior de cadera 3
- Nervio obturador accesorio (cuando presente) 3
Punto crítico: El bloqueo se realiza en el espacio entre el músculo psoas iliaco y la rama púbica, dirigido a las ramas articulares que inervan la cápsula anterior de la articulación de cadera 3.
Técnica y Consideraciones
Parámetros Técnicos:
- Guía ecográfica obligatoria para reducir riesgo de toxicidad sistémica por anestésico local 6
- Volumen típico: 20 ml de anestésico local de acción prolongada 2
- Sitio de inyección: Espacio entre psoas iliaco y rama púbica superior
Ventajas Teóricas:
- Preservación de la función motora del cuádriceps (menor bloqueo motor comparado con bloqueo femoral) 5
- Potencial para mejor fisioterapia temprana 5
Riesgos y Complicaciones
Riesgos Reportados:
- Bloqueo motor de nervio femoral (puede ocurrir por dispersión del anestésico) 2
- Bloqueo del nervio obturador (por dispersión) 2
- Toxicidad sistémica por anestésico local (riesgo estándar de cualquier bloqueo) 6
Punto Tranquilizador:
Hasta 2020, no se habían reportado complicaciones mayores como hematomas, sangrado o lesiones orgánicas relacionadas con la aguja 2. Sin embargo, esto refleja experiencia limitada más que seguridad comprobada.
Evidencia Actual y Limitaciones
Calidad de Evidencia:
- Sin ensayos clínicos aleatorizados identificados hasta 2020 2
- Principalmente reportes de casos y series pequeñas (36 de 57 publicaciones) 2
- Meta-análisis recientes (2024) muestran reducción modesta en consumo de opioides (3.75 mg equivalentes de morfina en 24h) pero sin diferencias clínicamente significativas en escalas de dolor 4
- Alta heterogeneidad entre estudios limita la aplicabilidad clínica 4
Advertencia Crítica:
Un meta-análisis de 2024 concluye que "a pesar de la significancia estadística, la alta heterogeneidad sugiere que los beneficios del PENG pueden no superar el umbral de diferencia clínicamente importante mínima" 4.
Recomendaciones Prácticas Basadas en Evidencia
Para Fracturas de Cadera:
- Primera línea: Bloqueo femoral o de fascia iliaca 1
- Timing: En urgencias y al momento de cirugía (mínimo 6h entre bloqueos) 1
- Guía ecográfica: Aumenta precisión y adecuación de analgesia 1
- Uso rutinario: Como complemento a anestesia general o espinal 1
Para Artroplastia de Cadera:
- Considerar PENG como parte de estrategia multimodal 4, 5
- Combinar con otras técnicas para cobertura incisional
- Evaluar caso por caso según recursos y experiencia
Abordajes Quirúrgicos Posteriores:
- Para abordajes posteriores de cadera, considerar infiltración pericapsular/perióstica de alto volumen y baja concentración cuando otras técnicas no sean factibles 1
Trampas Comunes a Evitar
- No usar PENG como técnica única en fracturas de cadera que requieren cirugía
- No asumir cobertura incisional - requiere técnicas adicionales
- No retrasar movilización - aunque preserva función motora mejor que bloqueo femoral, verificar función antes de deambular
- No omitir guía ecográfica - esencial para seguridad y eficacia
Contexto de Anticoagulación
Ventaja importante: Los bloqueos de nervios periféricos (incluyendo PENG) no están contraindicados en pacientes anticoagulados 1, lo cual es relevante en población geriátrica con fracturas de cadera.