Bloqueo Femoral: Recomendaciones, Indicaciones, Nervios Implicados y Riesgos
El bloqueo femoral debe utilizarse rutinariamente como analgesia perioperatoria en fracturas de cadera y cirugía de cadera, administrado tanto en el departamento de emergencias como en el momento de la cirugía, utilizando guía ecográfica con anestésicos locales de baja concentración (bupivacaína o ropivacaína 0.1-0.25%) 1.
Indicaciones Principales
El bloqueo femoral está indicado para:
- Fracturas de cadera agudas: Analgesia desde el ingreso hospitalario hasta el postoperatorio temprano 1
- Artroplastia total de cadera: Como parte del manejo analgésico multimodal 2
- Fracturas de fémur en pediatría: Alternativa segura a opioides sistémicos 3
- Cirugía de rodilla: Aunque con precauciones específicas por riesgo de caídas 4
Las guías más recientes (2021) establecen que los bloqueos nerviosos periféricos reducen el dolor y espasmo del cuádriceps en reposo y movimiento, disminuyen el tiempo hasta la movilización, reducen la administración de opioides (crítico en población con 40% de disfunción renal), y no están contraindicados en pacientes anticoagulados 1.
Nervios Implicados
El bloqueo femoral afecta principalmente:
- Nervio femoral: Proporciona analgesia a la región anterior del muslo y rodilla
- Nervio cutáneo lateral del muslo: Puede bloquearse con abordajes anteriores
- Nervio obturador: NO se bloquea confiablemente con abordajes anteriores 5
Limitación importante: Los abordajes anteriores (bloqueo femoral o fascia iliaca) no bloquean confiablemente los tres nervios (femoral, obturador y cutáneo lateral del muslo). El bloqueo del compartimento del psoas es el método más confiable para bloquear los tres, pero conlleva riesgo de bloqueo neuraxial y hematoma profundo en pacientes anticoagulados 5.
Recomendaciones Técnicas Específicas
Momento de Administración
- Dosis única en el Departamento de Emergencias al ingreso
- Segunda dosis en el momento de la cirugía (siempre que hayan transcurrido ≥6 horas entre bloqueos) 1
- Administración antes del posicionamiento para anestesia espinal puede reducir necesidad de sedación adicional 1
Técnica Preferida
- Guía ecográfica: Aumenta precisión y adecuación de la analgesia 1
- Bloqueo femoral vs. fascia iliaca: El bloqueo de fascia iliaca puede proporcionar mejor analgesia incisional postoperatoria 1. Los estudios muestran que cuando se comparan, los puntajes de dolor fueron solo 5mm más altos con bloqueo femoral (ambos grupos <15mm en escala visual análoga) 2
Concentraciones Recomendadas
- Dosis única: Bupivacaína o ropivacaína 0.1-0.25%
- Bloqueos continuos: 0.1% 6
- Usar concentraciones bajas minimiza el bloqueo motor prolongado
Riesgos y Complicaciones
Riesgos Neurológicos
La incidencia de complicaciones neurológicas es 1.94% en cirugía de rodilla 7, significativamente mayor en:
- Mujeres (2.5% vs. 0.83% en hombres, p=0.01)
- Bloqueos de dosis única (2.66% vs. 0.93% con catéter, p=0.01) 7
Todas las complicaciones neurológicas reportadas fueron anormalidades sensoriales en la distribución del nervio femoral, sin lesiones permanentes graves 7.
Riesgo de Caídas por Debilidad Motora
Advertencia crítica: El bloqueo motor prolongado del cuádriceps aumenta significativamente el riesgo de caídas durante la movilización temprana. Se han reportado casos de:
- Disrupción completa de heridas quirúrgicas
- Fracturas periprotésicas requiriendo cirugía adicional
- Estancia hospitalaria prolongada 4
Este riesgo es particularmente relevante en artroplastia de rodilla donde la movilización temprana es prioritaria 4.
Riesgos Técnicos del Bloqueo del Psoas
- Grado de bloqueo neuraxial inadvertido
- Formación de hematoma profundo (especialmente en pacientes anticoagulados recientemente) 5
Ausencia de Riesgos Específicos
No hay evidencia de que los bloqueos nerviosos periféricos aumenten el riesgo de síndrome compartimental agudo o retrasen su diagnóstico, incluso en población pediátrica, cuando se usan concentraciones bajas de anestésicos locales 6.
Comparación con Alternativas
El bloqueo femoral demostró ser inferior a la infiltración analgésica local (LIA) en las primeras 24 horas postoperatorias en artroplastia de cadera, con puntajes de dolor más altos, mayor consumo de morfina, y significativamente más bloqueo motor 2.
Cuando se compara con morfina intratecal 0.1mg, el bloqueo de fascia iliaca mostró mayor consumo de morfina pero 2 horas menos de tiempo hasta la movilización 2.
Contraindicaciones Relativas
- Bloqueos continuos: Poca evidencia en práctica del Reino Unido, pueden retrasar la movilización 1
- Infiltración de herida con anestésico local: Insuficientemente analgésica como técnica única 5
Consideraciones Especiales
Para anestesia regional completa en cirugía de cadera se requiere bloqueo de nervios femoral, obturador, ciático y subcostal inferior, lo cual solo se logra confiablemente con bloqueo neuraxial en paciente consciente 5.