Bloqueo Femoral: Recomendaciones, Indicaciones, Nervios Implicados y Riesgos
El bloqueo del nervio femoral debe considerarse como analgesia perioperatoria en cirugía de cadera y rodilla, utilizando concentraciones bajas de anestésico local (0.1-0.25% bupivacaína) para preservar función motora mientras se proporciona analgesia efectiva.
Indicaciones Principales
El bloqueo femoral está indicado específicamente para:
- Fracturas de cadera proximal (intra y extracapsulares) como analgesia pre, intra y postoperatoria 1
- Artroplastia total de rodilla con evidencia de grado A para reducción del dolor y consumo de opioides 2, 3
- Reconstrucción del ligamento cruzado anterior 4, 5
- Como complemento a anestesia espinal o general para extender el período de analgesia sin opioides 1
El bloqueo femoral siempre debe considerarse como adyuvante a la anestesia espinal o general, no como técnica única, debido al riesgo de depresión respiratoria y confusión postoperatoria con opioides solos en pacientes ancianos 1.
Nervios Implicados
La anestesia regional completa para cirugía de cadera requiere bloqueo de 1:
- Nervio femoral (principal objetivo)
- Nervio obturador
- Nervio cutáneo lateral del muslo
- Nervio ciático (para cobertura posterior)
- Nervios subcostales inferiores
Técnicas de Abordaje
Abordaje anterior (bloqueo femoral/fascia iliaca):
- No bloquea confiablemente los tres nervios principales
- Reduce requerimientos analgésicos postoperatorios
- Más accesible para colocación guiada por ultrasonido
- Permite infusiones continuas mediante catéter 1
Bloqueo del compartimento del psoas:
- Método más confiable para bloquear los tres nervios
- Riesgo: bloqueo neuraxial parcial y hematoma profundo en pacientes anticoagulados recientemente 1
Técnica Recomendada
Concentración del Anestésico Local
Utilizar concentraciones bajas para preservar función motora:
- 0.1-0.125% bupivacaína para bloqueos continuos 1
- 0.25% bupivacaína o ropivacaína para inyección única 5
- Volumen: 40 mL para inyección única 5
La evidencia reciente demuestra que concentraciones de 1/5 a 1/4 de la dosis estándar (0.1-0.125% vs 0.5%) proporcionan analgesia equivalente mientras preservan la activación del cuádriceps 4.
Bloqueo Único vs Continuo
El bloqueo femoral continuo es superior al de inyección única 1, 3:
- Menor dolor en reposo a las 24 horas (DME -0.62, evidencia de calidad moderada)
- Menor dolor con movimiento (DME -0.42, evidencia de alta calidad)
- Menor consumo de opioides a las 24 horas (DM -13.81 mg equivalente de morfina IV)
Sin embargo, los catéteres continuos conllevan riesgos de obstrucción, migración, fuga de anestésico local y remoción accidental 6.
Riesgos y Complicaciones
Riesgos Generales del Bloqueo Periférico 6:
- Punción vascular y sangrado
- Daño nervioso
- Toxicidad sistémica por anestésico local
Riesgos Específicos del Bloqueo Femoral:
Debilidad del cuádriceps y caídas:
- Advertencia crítica: El bloqueo motor prolongado previene la movilización temprana y aumenta significativamente el riesgo de caídas 7
- Serie de casos reporta 5 pacientes con disrupción completa de herida quirúrgica tras caídas, incluyendo fractura periprotésica 7
- Este riesgo es particularmente relevante en pacientes ancianos con fracturas de cadera
Cobertura analgésica incompleta:
- Los abordajes anteriores no bloquean confiablemente todos los nervios necesarios 1
- Puede requerir bloqueo ciático de rescate (22-30% de pacientes en reconstrucción de LCA) 4
- Mayor necesidad de rescate con injertos de isquiotibiales vs tendón patelar 4
Estrategias de Mitigación
Para minimizar riesgos mientras se mantiene eficacia analgésica:
- Usar concentraciones bajas de anestésico local (0.1-0.25%) sin adyuvantes para preservar sensación y movimiento 8
- Implementar vigilancia postoperatoria apropiada para detectar complicaciones tempranamente 8
- Educación del paciente sobre debilidad del cuádriceps y precauciones para prevenir caídas
- Considerar guía ultrasonográfica para colocación precisa y reducir complicaciones 1
- Evitar combinación con anticoagulantes a dosis terapéuticas para bloqueos profundos 1
Comparación con Otras Técnicas
Bloqueo femoral vs PCA con opioides 3:
- Efecto moderado a grande en reducción del dolor (DME -0.94 con movimiento a 24h)
- Reducción de 14.74 mg de morfina IV equivalente a 24 horas
- Menor riesgo de náusea/vómito (RR 0.47, NNT 4)
- Mayor flexión de rodilla (6.48 grados)
- Mayor satisfacción del paciente
Bloqueo femoral vs analgesia epidural 3:
- Analgesia equivalente en las primeras 72 horas
- Menor náusea/vómito con bloqueo femoral (RR 0.63, NNT 8)
- Mayor satisfacción del paciente con bloqueo femoral
- Ventaja del bloqueo femoral: no limita movilización temprana como la epidural 1
Consideraciones Especiales
En pacientes con fracturas de cadera:
- El bloqueo femoral/fascia iliaca puede ser administrado por personal de urgencias, ortopedia o anestesia apropiadamente entrenado 1
- Debe iniciarse tempranamente como parte del protocolo de analgesia formalizado 1
- Particularmente valioso en pacientes con disfunción renal donde los opioides deben usarse con precaución 1
Contraindicaciones relativas:
- Anticoagulación terapéutica reciente (especialmente para bloqueo del compartimento del psoas) 1
- Infección en sitio de punción
- Alergia a anestésicos locales