What are the differences in sensory and motor coverage among a superficial fascia iliaca block, a femoral nerve block, and a lumbar plexus block?

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Diferencias de Cobertura entre Bloqueo de Fascia Iliaca, Femoral y Plexo Lumbar

El bloqueo de fascia iliaca es el bloqueo preferido para cirugía de cadera debido a su perfil de seguridad superior, menor debilidad motora y cobertura analgésica comparable, mientras que el bloqueo de plexo lumbar debe evitarse por sus riesgos profundos y el bloqueo femoral por su significativa debilidad muscular 1.

Cobertura Anatómica y Sensorial

Bloqueo de Plexo Lumbar (Compartimento del Psoas)

  • Cobertura más amplia: Bloquea todo el plexo lumbar incluyendo nervio femoral, cutáneo femoral lateral, obturador y genitofemoral
  • Localización: Bloqueo profundo en el compartimento del psoas
  • Eficacia sensorial: Proporciona anestesia completa de los tres nervios principales en aproximadamente 38% de casos cuando se realiza correctamente 2
  • Limitación crítica: Solo 23% de los catéteres colocados alcanzan realmente el plexo lumbar 3

Bloqueo de Fascia Iliaca

  • Cobertura: Principalmente nervio femoral y cutáneo femoral lateral; cobertura variable del obturador
  • Localización: Superficial, bajo la fascia iliaca sobre el músculo iliaco
  • Eficacia sensorial: Bloqueo femoral en 88-90%, cutáneo femoral lateral en 90-94%, obturador en 27-38% 2
  • Ventaja clave: Bloqueo más rápido del nervio cutáneo femoral lateral comparado con otras técnicas 2
  • Duración: Mayor duración de bloqueo comparado con plexo lumbar (evidenciado por scores sensoriomotores más altos a las 24 horas) 4

Bloqueo Femoral

  • Cobertura: Principalmente nervio femoral; extensión ocasional al cutáneo femoral lateral
  • Localización: A nivel del nervio femoral en el triángulo femoral
  • Eficacia sensorial: 90-100% para territorio femoral, 52-62% para cutáneo femoral lateral, 52% para obturador 3, 2
  • Limitación principal: Requiere estimulador de nervios para alta tasa de éxito

Bloqueo Motor

Diferencias Críticas en Debilidad Motora

  • Plexo lumbar: Bloqueo motor significativo del cuádriceps y aductores; intensidad similar con ropivacaína 0.1% y 0.2% 1
  • Bloqueo femoral: Incidencia significativa de debilidad muscular que retrasa la movilización 1
  • Fascia iliaca: Menor debilidad motora a las 6 horas postoperatorias comparado con otras técnicas 1; permite movilización más temprana 4

Implicaciones Clínicas para Morbimortalidad y Calidad de Vida

Recomendaciones Basadas en Guías (2021)

Las guías PROSPECT 2021 establecen claramente 1:

  1. NO se recomienda el bloqueo de plexo lumbar: Es un bloqueo profundo con riesgos potenciales significativos
  2. NO se recomienda el bloqueo femoral: Incidencia significativa de debilidad muscular que retrasa movilización
  3. SE RECOMIENDA el bloqueo de fascia iliaca: Técnica preferida cuando está indicado un bloqueo nervioso para artroplastia total de cadera

Evidencia de Seguridad

  • Fascia iliaca: Metaanálisis recientes demuestran no mayor riesgo de caídas 1
  • Plexo lumbar vs Fascia iliaca: Consumo de morfina y control del dolor equivalentes, pero fascia iliaca resulta en:
    • Tiempo más corto hasta alta hospitalaria (2 vs 3 días, P=0.042)
    • Estancia hospitalaria más corta (P=0.048)
    • Mayor duración del bloqueo 4

Eficacia Analgésica Comparativa

Todos los tres bloqueos reducen scores de dolor y consumo de morfina postoperatoria comparado con placebo 1. Sin embargo:

  • Plexo lumbar: No muestra beneficio sobre infiltración local analgésica; scores de dolor más bajos a las 3 horas con infiltración local 1
  • Femoral: Inferior a infiltración local analgésica en primeras 24 horas con significativamente más bloqueo motor 1
  • Fascia iliaca: Metaanálisis muestran scores de dolor más bajos, menor consumo de morfina y estancia hospitalaria más corta 1

Consideraciones Prácticas

Guías para Fractura de Cadera (2021)

Para fractura de cadera, las guías de la Association of Anaesthetists recomiendan 5:

  • Bloqueos femoral o fascia iliaca, siendo este último posiblemente mejor para analgesia incisional postoperatoria
  • Colocación guiada por ultrasonido aumenta precisión y adecuación de analgesia
  • Uso rutinario para suplementar anestesia general o espinal

Limitaciones Anatómicas

Advertencia crítica: La difusión del anestésico local es impredecible 3, 2:

  • Solo 23% de catéteres de "bloqueo 3-en-1" alcanzan el plexo lumbar
  • 62% muestran difusión tanto interna como externa bajo la fascia iliaca
  • El éxito depende de la posición final del catéter, no de la técnica de inserción

Algoritmo de Decisión

Para cirugía de cadera (artroplastia o fractura):

  1. Primera línea: Bloqueo de fascia iliaca (guiado por ultrasonido)
  2. Evitar: Bloqueo de plexo lumbar (riesgos profundos)
  3. Evitar: Bloqueo femoral (debilidad motora significativa)

Para cirugía mayor de rodilla 6:

  • Considerar bloqueo "3-en-1" si se requiere cobertura del obturador
  • Reconocer que el éxito predictivo no es alto incluso en manos experimentadas

Trampas comunes a evitar:

  • No asumir que un "bloqueo 3-en-1" bloqueará consistentemente los tres nervios
  • No usar bloqueos continuos que puedan retrasar la removilización 5
  • Balancear siempre el beneficio analgésico contra efectos secundarios como movilización retrasada y riesgo de caídas

References

6
Research

[Three-in-one block or femoral nerve block. What should be done and how?].

Annales francaises d'anesthesie et de reanimation, 1996

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