For a patient with uncomplicated essential hypertension, is enalapril or losartan the preferred first‑line monotherapy, or should another agent be used?

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Monoterapia de Primera Elección para Hipertensión Arterial

Para la mayoría de los pacientes con hipertensión arterial esencial no complicada, la terapia combinada (no monoterapia) es ahora el tratamiento de primera línea recomendado, pero cuando se requiere monoterapia, los diuréticos tiazídicos son superiores tanto a enalapril como a losartán.

Recomendación Principal Basada en Guías Actuales

Las guías ESC 2024 1 representan la evidencia más reciente y de mayor calidad, y establecen claramente que:

  • La terapia combinada es recomendada para la mayoría de pacientes con hipertensión confirmada (PA ≥140/90 mmHg) como tratamiento inicial
  • Las combinaciones preferidas incluyen un bloqueador del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA-II) con un calcioantagonista dihidropiridínico o un diurético
  • Entre todos los fármacos antihipertensivos, los IECAs, ARA-II, calcioantagonistas dihidropiridínicos y diuréticos (tiazidas y similares como clortalidona e indapamida) han demostrado la reducción más efectiva de PA y eventos cardiovasculares

Cuándo Considerar Monoterapia

La monoterapia solo debe considerarse en 1:

  • Pacientes ≥85 años
  • Hipotensión ortostática sintomática
  • Fragilidad moderada a severa
  • PA elevada (sistólica 120-139 mmHg o diastólica 70-89 mmHg) con indicación concomitante para tratamiento

Si Se Requiere Monoterapia: Jerarquía de Evidencia

Primera Opción: Diuréticos Tiazídicos

Los diuréticos tiazídicos son superiores como monoterapia inicial 2, 3:

  • Clortalidona tiene el nivel más alto de evidencia (más de 50,000 pacientes en ensayos comparativos)
  • Demostró superioridad sobre lisinopril (IECA) en prevención de ictus
  • Demostró superioridad sobre amlodipino (calcioantagonista) en prevención de insuficiencia cardíaca
  • Hidroclorotiazida es alternativa aceptable si clortalidona no está disponible

La revisión Cochrane 2023 2 confirma que comparado con IECAs, los diuréticos tiazídicos:

  • Probablemente reducen ligeramente el ictus (RAR 0.6%)
  • Probablemente reducen los retiros por efectos adversos (RAR 1.0%)
  • No muestran diferencias en mortalidad total o eventos coronarios

Segunda Opción: IECAs (como Enalapril)

Si no se pueden usar diuréticos 3:

  • Enalapril es una opción razonable
  • Los IECAs han demostrado reducción de mortalidad por todas las causas versus placebo
  • Captopril, lisinopril o ramipril tienen mejor evidencia que enalapril específicamente

Tercera Opción: ARA-II (como Losartán)

Losartán es una alternativa cuando 1:

  • Los IECAs no son tolerados (principalmente por tos)
  • Advertencia importante: En pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda, existe evidencia de que el beneficio de losartán NO aplica a pacientes de raza negra 4

Comparación Directa: Enalapril vs Losartán

Los estudios comparativos directos 5, 6, 7, 8, 9 muestran:

Eficacia antihipertensiva: Equivalente entre ambos

  • Reducciones similares de PA sistólica y diastólica
  • Tasas de respuesta comparables (51-62% con losartán vs 40-53% con enalapril)

Perfil de efectos adversos: Ventaja para losartán

  • Tos seca: 1-3% con losartán vs 12-15% con enalapril 5, 6
  • Retiros por efectos adversos: menores con losartán (20% vs 50% en un estudio) 7

Efectos metabólicos: Ventaja para losartán

  • Losartán reduce ácido úrico sérico 5, 8
  • Ambos reducen albuminuria de manera similar 9

Algoritmo de Decisión Práctica

  1. ¿PA ≥140/90 mmHg confirmada?

    • SÍ → Iniciar terapia combinada (IECA o ARA-II + calcioantagonista o diurético) 1
    • Excepción: Pacientes ≥85 años, fragilidad, hipotensión ortostática

  2. Si monoterapia está indicada:

    • Primera línea: Diurético tiazídico (clortalidona > hidroclorotiazida)
    • Segunda línea: IECA (si diuréticos contraindicados)
    • Tercera línea: ARA-II (si IECA no tolerado por tos)

  3. Enalapril vs Losartán específicamente:

    • Eficacia equivalente
    • Preferir losartán si: historia de tos con IECAs, hiperuricemia
    • Preferir enalapril si: paciente de raza negra con HVI (losartán menos efectivo)

Advertencias Importantes

  • No combinar IECA + ARA-II: Está contraindicado 1
  • Pacientes de raza negra: Iniciar con diurético o calcioantagonista, puede combinarse con bloqueador RAS 1
  • Meta de PA: 120-129 mmHg sistólica si es bien tolerado 1
  • Monoterapia raramente suficiente: La mayoría de pacientes requerirán >1 fármaco para control adecuado 10

Conclusión Basada en Evidencia de Mayor Calidad

Ni enalapril ni losartán son la primera elección para monoterapia inicial en hipertensión no complicada. Las guías ESC 2024 1 priorizan terapia combinada desde el inicio, y cuando se requiere monoterapia, los diuréticos tiazídicos tienen evidencia superior 2, 3. Entre enalapril y losartán, ambos tienen eficacia comparable, pero losartán ofrece mejor tolerabilidad por menor incidencia de tos 5, 6.

References

9
Research

Losartan reduces albuminuria in patients with essential hypertension. An enalapril controlled 3 months study.

Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association, 1997

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