Diferencia entre Patrón Colestásico y Hepatocelular
La diferencia fundamental radica en el cálculo del valor R: el patrón hepatocelular se define por R ≥5 (predominio de transaminasas), mientras que el patrón colestásico se define por R ≤2 (predominio de fosfatasa alcalina), donde R = (ALT/LSN) / (FA/LSN). 1
Cálculo del Valor R
El valor R es la herramienta diagnóstica clave para distinguir estos patrones:
- R = (ALT/Límite Superior Normal) ÷ (Fosfatasa Alcalina/Límite Superior Normal)
- Se puede usar AST en lugar de ALT cuando no esté disponible 1
Patrón Hepatocelular (R ≥5)
Características bioquímicas:
- Elevación predominante de ALT y AST
- ALT típicamente ≥5× LSN para definir lesión hepática 1
- La FA puede estar normal o levemente elevada
- Refleja daño directo a los hepatocitos con liberación de transaminasas al suero 2
Causas comunes:
- Hepatitis viral aguda o crónica
- Enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA)
- Hepatitis autoinmune
- Lesión hepática isquémica
- Toxicidad por medicamentos hepatotóxicos 2
Tiempo de presentación:
- Típicamente ocurre entre 2-24 semanas después de la exposición al fármaco
- Es poco probable después de 52 semanas o antes de 4 días 3
Monitoreo:
- Repetir pruebas en 2-5 días si se sospecha lesión hepatocelular inducida por fármacos 3
Patrón Colestásico (R ≤2)
Características bioquímicas:
- Elevación predominante de fosfatasa alcalina (FA)
- FA ≥2× LSN (especialmente si GGT también está elevada, descartando enfermedad ósea) 1
- Las transaminasas pueden estar normales o levemente elevadas
- Refleja alteración en la secreción biliar o flujo de bilis 4
Causas comunes:
- Obstrucción biliar (coledocolitiasis, tumores)
- Colangitis biliar primaria
- Colangitis esclerosante primaria
- Colestasis inducida por fármacos
- Sepsis (patrón frecuente) 5
Tiempo de presentación:
- Típicamente ocurre entre 2-12 semanas después de la exposición al fármaco
- Puede ocurrir incluso después de un año 3
Monitoreo:
- Repetir pruebas en 7-10 días si se sospecha lesión colestásica inducida por fármacos 3
- El tiempo de mejoría es típicamente más lento que en la lesión hepatocelular 3
Patrón Mixto (R >2 y <5)
Cuando el valor R está entre 2 y 5, se considera un patrón mixto con características de ambos tipos de lesión 1
Consideraciones Clínicas Importantes
Confirmación de origen de FA:
- Siempre confirmar que la FA elevada proviene del hígado/vía biliar mediante GGT o fraccionamiento de FA 3
- La GGT se eleva más temprano y persiste más tiempo que la FA en trastornos colestásicos 3
- Descartar enfermedad ósea o metástasis óseas en pacientes oncológicos 5
Implicaciones pronósticas:
- Contrario a la creencia tradicional, estudios recientes muestran que el patrón colestásico puede tener tasas similares de insuficiencia hepática aguda y mortalidad que el patrón hepatocelular 6
- El patrón colestásico tiene mayor probabilidad de cronicidad (OR: 2.53) 6
- La lesión colestásica puede progresar raramente a síndrome de ductos biliares evanescentes, causando fibrosis biliar y cirrosis 3, 4
Caveat crítico: En pacientes con enfermedad hepática basal anormal, use los valores basales medios en lugar del LSN para calcular el valor R 1, 3. Esto es especialmente importante en ensayos clínicos de enfermedades colestásicas donde la FA ya está elevada al inicio 3.