Diferencias entre Bloqueo Subsartorial, Bloqueo del Canal Aductor y Bloqueo del Triángulo Femoral
El bloqueo del canal aductor ("verdadero" ACB) proporciona analgesia superior con mejor preservación de la fuerza del cuádriceps comparado con el bloqueo del triángulo femoral, mientras que el término "bloqueo subsartorial" describe una inyección superficial al canal aductor que tiene menor extensión de dispersión del anestésico local.
Anatomía y Ubicación de los Bloqueos
Bloqueo del Triángulo Femoral (FTB)
- Se realiza en la porción proximal del muslo, en el ápice del triángulo femoral
- Bloquea el nervio femoral y sus ramas proximales
- La inyección ocurre más cerca del origen del nervio femoral 1, 2
Bloqueo del Canal Aductor (ACB - "Verdadero")
- Se realiza distalmente al triángulo femoral, dentro del canal aductor anatómico
- El canal aductor se extiende desde el ápice del triángulo femoral hasta el hiato aductor
- Está delimitado por la membrana vastoaductora (techo), el músculo vasto medial (anterolateral) y los músculos aductores (posteromedial)
- Contiene principalmente el nervio safeno como único nervio dentro del canal 3
Bloqueo Subsartorial
- Representa una inyección superficial al canal aductor, dentro del compartimento graso subsartorial
- Se localiza entre el músculo sartorio y la fascia vastoaductora
- Puede realizarse distalmente, después de que el nervio safeno emerge del canal aductor 4, 3
Diferencias en Dispersión del Anestésico Local
Patrón de Dispersión:
- ACB verdadero: 15 ml de injectado se dispersa a lo largo de todo el canal aductor, alcanzando el triángulo femoral proximalmente y 1-2 cm dentro de la fosa poplítea distalmente 3
- Bloqueo subsartorial: La dispersión es limitada, alcanzando solo la mitad de la longitud del canal aductor 3
- FTB: Mayor dispersión proximal con mayor probabilidad de afectar ramas motoras del nervio femoral 5, 1
Diferencias Clínicas Críticas
Preservación de la Fuerza del Cuádriceps
El ACB y FTB preservan mejor la fuerza del cuádriceps que el bloqueo del nervio femoral tradicional a las 6 horas postoperatorias 1. Sin embargo:
- ACB verdadero: Preservación superior de la fuerza del cuádriceps comparado con FTB a las 4,8 y 24 horas (p<0.05) 2
- FTB: Mayor debilidad motora debido a la proximidad con ramas motoras del nervio femoral 1, 2
- Bloqueo subsartorial distal: Analgesia eficiente sin deterioro motor del cuádriceps (100% de pacientes capaces de deambular sin soporte) 4
Control del Dolor
El ACB proporciona analgesia superior al FTB:
- Puntajes VAS más bajos a las 8 y 24 horas en reposo (p<0.05) 2
- Puntajes VAS más bajos a las 4,8,24 y 48 horas durante flexión activa (p<0.05) 2
- Menor consumo de morfina postoperatoria (p<0.05) 2
Sin embargo, el bloqueo del nervio femoral tradicional (más proximal que FTB) proporciona el mejor control del dolor a las 6,24 y 48 horas, aunque con mayor bloqueo motor 1.
Características Ultrasonográficas Distintivas
Identificación por ultrasonido:
- ACB: Inyección profunda a la membrana vastoaductora, dentro del canal anatómico 3
- Subsartorial: Inyección superficial a la membrana vastoaductora, con características ultrasonográficas distintas que muestran dispersión sobre la arteria femoral dentro del compartimento graso subsartorial 3
Recomendaciones Basadas en Evidencia de Guías
Las guías PROSPECT 2021 para artroplastia de cadera recomiendan bloqueos nerviosos periféricos de dosis única sin especificación adicional del tipo exacto 6. Para artroplastia de rodilla, las guías PROSPECT 2008 recomiendan específicamente el bloqueo del nervio femoral (grado A) basado en reducción de puntajes de dolor y consumo analgésico 7.
Consideraciones Prácticas Importantes
Caveat crítico: Muchos estudios que reportan "bloqueo del canal aductor" pueden estar realizando técnicamente un bloqueo del triángulo femoral, lo que explica variabilidad en resultados 2. La evidencia neuroanatómica reciente sugiere que el ACB "verdadero" (más distal) proporciona analgesia superior 2.
Para cirugía de rodilla: El ACB verdadero es preferible al FTB porque proporciona analgesia superior, preserva más fuerza del cuádriceps, y facilita la recuperación funcional temprana compatible con rehabilitación rápida 2.
Para bloqueo selectivo del nervio safeno: El bloqueo subsartorial distal (después de la intersección del nervio safeno con el tendón del aductor mayor) proporciona analgesia eficiente sin deterioro motor, ideal para cirugía de pie y tobillo 4.