Enfermedades Hepáticas Colestásicas
Las enfermedades hepáticas colestásicas comprenden un grupo heterogéneo de trastornos que afectan la formación, secreción o flujo de bilis, clasificándose principalmente en colestasis intrahepatica y extrahepatica, siendo las más importantes la cirrosis biliar primaria (CBP), la colangitis esclerosante primaria (CEP), y sus variantes de solapamiento con hepatitis autoinmune. 1
Clasificación Principal
Colestasis Colangiocítica (Afectación Ductal)
Las enfermedades que afectan los conductos biliares incluyen 1:
- Cirrosis biliar primaria (CBP) - con o sin anticuerpos antimitocondriales (AMA+/AMA-)
- Colangitis esclerosante primaria (CEP)
- Síndromes de solapamiento de CBP y CEP con hepatitis autoinmune
- Colangitis asociada a IgG4
- Ductopenia idiopática del adulto
- Malformaciones de la placa ductal: hamartoma biliar, síndrome de Caroli
- Fibrosis quística
- Colangipatía inducida por fármacos
- Enfermedad de injerto contra huésped
- Colangitis esclerosante secundaria: por colangiolitiasis, colangipatías isquémicas (telangiectasia hemorrágica hereditaria, poliarteritis nodosa y otras vasculitis), colangitis infecciosa relacionada con SIDA y otras formas de inmunodepresión
Colestasis Hepatocelular
Las enfermedades con disfunción hepatocelular sin afectación ductal primaria incluyen 1:
- Colestasis inducida por sepsis/endotoxinas
- Variedad colestásica de hepatitis viral
- Esteatohepatitis alcohólica o no alcohólica
- Colestasis inducida por fármacos o nutrición parenteral
- Trastornos genéticos: colestasis intrahepática recurrente benigna (BRIC), colestasis intrahepática familiar progresiva (PFIC), deficiencia de ABCB4, colestasis intrahepática del embarazo, protoporfiria eritropoyética
- Trastornos infiltrativos malignos: enfermedades hematológicas, cáncer metastásico
- Trastornos infiltrativos benignos: amiloidosis, sarcoidosis hepática y otras granulomatosis, enfermedades de depósito
- Síndromes paraneoplásicos: enfermedad de Hodgkin, carcinoma renal
- Malformaciones de la placa ductal: fibrosis hepática congénita
- Hiperplasia nodular regenerativa
- Trastornos vasculares: síndrome de Budd-Chiari, enfermedad veno-oclusiva, hepatopatía congestiva
- Cirrosis (cualquier causa)
Enfermedades Colestásicas en Población Pediátrica
En lactantes y niños, las causas difieren significativamente 1:
Enfermedades Metabólicas
- Con afectación del tracto biliar: deficiencia de alfa-1-antitripsina, fibrosis quística
- Sin afectación del tracto biliar: galactosemia, tirosinemia, defectos de oxidación de ácidos grasos, trastornos de depósito de lípidos y glucógeno, trastornos peroxisomales
- Defectos específicos en la función biliar: trastornos de biosíntesis y conjugación de ácidos biliares, trastornos de secreción canalicular (PFIC)
Otras Causas Pediátricas
- Escasez de conductos biliares: síndrome de Alagille (defecto de Jagged 1) - sindrómica o no sindrómica
- Malformaciones de la placa ductal
- Infecciones: bacterianas, virales
- Tóxicas: nutrición parenteral, fármacos
- Hepatitis neonatal idiopática
Consideraciones Clínicas Importantes
Presentación Bioquímica
La colestasis se caracteriza por 1:
- Elevación de fosfatasa alcalina (FA) >1.5 veces el límite superior normal
- Elevación de gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT) >3 veces el límite superior normal
- Hiperbilirrubinemia conjugada en etapas avanzadas
Advertencia crítica: La elevación aislada de GGT tiene poca especificidad para colestasis y puede resultar de inducción enzimática por alcohol o fármacos. La elevación aislada de FA puede deberse a crecimiento óseo rápido, enfermedad ósea (enfermedad de Paget) o embarazo. 1
Definición de Cronicidad
Por convención, la colestasis se considera crónica si dura >6 meses. La mayoría de las enfermedades colestásicas crónicas son puramente intrahepáticas, mientras que la colangitis esclerosante puede afectar conductos biliares intrahepáticos y/o extrahepáticos pequeños y grandes. 1
Importancia Epidemiológica Actual
Las enfermedades colestásicas están ganando importancia progresiva en hepatología, ya que su incidencia está aumentando lentamente mientras que la carga de hepatitis viral está disminuyendo. Actualmente se encuentran entre las 3 indicaciones más frecuentes de trasplante hepático en muchos países occidentales. 2