Tratamiento Intrahospitalario del Evento Vascular Cerebral Leve
Para un paciente con evento vascular cerebral leve (NIHSS 0-3) o AIT de alto riesgo, se debe iniciar terapia antiplaquetaria dual con clopidogrel (dosis de carga de 300-600 mg) más aspirina (160 mg) dentro de las primeras 24 horas (idealmente dentro de 12 horas) después de la neuroimagen, continuando por 21-30 días, seguido de monoterapia antiplaquetaria indefinida. 1
Criterios de Alto Riesgo que Requieren Manejo Agresivo
El paciente califica como alto riesgo si presenta:
- Puntaje ABCD2 ≥4 1
- Debilidad o alteración del habla >5 minutos 1
- Eventos recurrentes o fluctuantes 1
- Estenosis carotídea significativa ipsilateral 1
Algoritmo de Manejo Intrahospitalario
Evaluación Inicial Inmediata
Neuroimagen urgente:
- TC sin contraste debe realizarse inmediatamente para excluir hemorragia 1
- Angiografía por TC (ATC) de arco aórtico a vértex si el paciente llega dentro de 6 horas 1
- RM con secuencias de difusión es preferible cuando esté disponible dentro de 24 horas 1
Evaluación clínica estructurada:
- Escala NIHSS para cuantificar severidad 1
- Evaluación de vía aérea, respiración y circulación 1
- Monitoreo de presión arterial, frecuencia cardíaca, temperatura, saturación de oxígeno 1
- Tamizaje de disfagia antes de administrar cualquier medicamento oral 1
Laboratorios básicos (no deben retrasar el tratamiento):
Tratamiento Antiplaquetario Específico
Dosis de carga inmediata:
- Clopidogrel: 300 mg mínimo (estudio CHANCE) hasta 600 mg (estudio POINT) 1
- Aspirina: 160 mg 1
- Iniciar antes del egreso del servicio de urgencias 1
Duración limitada:
- Continuar terapia dual por 21-30 días solamente 1
- Después cambiar a monoterapia (aspirina o clopidogrel) indefinidamente 1
Justificación de la duración limitada: El estudio POINT demostró que por cada 1000 pacientes tratados con terapia dual por 90 días, se previenen 15 eventos isquémicos pero se causan 5 hemorragias mayores 1. La duración de 21-30 días optimiza el balance beneficio-riesgo.
Consideraciones Especiales y Contraindicaciones
Si el paciente tiene disfagia:
- Aspirina 80 mg/día por sonda enteral o supositorio rectal 325 mg/día 1
- Clopidogrel 75 mg/día por sonda enteral 1
Si recibió alteplase (trombolisis):
- Retrasar inicio de antiplaquetarios hasta después de TC a las 24 horas post-trombolisis para excluir hemorragia intracraneal 1
Si tiene estenosis carotídea severa candidato a endarterectomía urgente:
- Considerar monoterapia con aspirina en lugar de terapia dual para reducir riesgo de sangrado perioperatorio 1
- Coordinar con cirujano vascular o intervencionista 1
Protección gastrointestinal:
- Considerar en pacientes con alto riesgo de sangrado GI durante terapia dual 1
Manejo de Presión Arterial
Para pacientes NO candidatos a trombolisis:
- No existe consenso sobre el nivel óptimo de presión arterial 1
- Evitar caídas precipitadas de presión arterial 1
- Usar criterio clínico individualizado 1
Para pacientes candidatos a trombolisis:
- Reducir y mantener PA <185/110 mmHg antes de alteplase 1
- Mantener PA <180/105 mmHg por 24 horas después de alteplase 1
Monitoreo y Prevención de Complicaciones
Evaluación de disfagia:
- Tamizaje inicial el día de admisión usando herramientas validadas 1
- Si anormal, referir a patología del habla/lenguaje para evaluación detallada 1
- Mantener nada por vía oral hasta completar evaluación 1
Prevención de trombosis venosa profunda:
- Movilización temprana y hidratación adecuada 1
- Heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada subcutánea si hay contraindicación para movilización 1
- No usar medias antiembólicas solas 1
Manejo de temperatura:
- Monitorear cada 4 horas por 48 horas 1
- Si temperatura >37.5°C: investigar infección (neumonía, infección urinaria) e iniciar antipiréticos y antimicrobianos según indicación 1
Movilización:
- Evaluación por rehabilitación dentro de 48 horas de admisión 1
- Iniciar actividad fuera de cama (sentarse, pararse, caminar) dentro de 24 horas si no hay contraindicaciones 1
- Sesiones breves y frecuentes; evitar sesiones muy intensas tempranamente 1
Manejo de convulsiones:
- Si ocurre convulsión única autolimitada en las primeras 24 horas: NO iniciar anticonvulsivantes a largo plazo 1
- Tratar convulsiones activas con lorazepam IV 1
- Monitorear para convulsiones recurrentes 1
- No usar anticonvulsivantes profilácticos (evidencia de posible daño en recuperación neurológica) 1
Trampas Comunes a Evitar
No prolongar terapia dual más allá de 30 días - aumenta significativamente el riesgo de hemorragia sin beneficio adicional 1
No usar puntaje ABCD2 como único criterio para decisiones de triaje - tiene sensibilidad limitada y puede perder pacientes de alto riesgo 2
No iniciar antiplaquetarios antes de neuroimagen - debe excluirse hemorragia primero 1
No dar nada por vía oral antes de tamizaje de disfagia - riesgo de aspiración 1
No usar medias antiembólicas como única medida para prevención de TVP - son inefectivas 1
Evidencia Contradictoria
Existe debate sobre la hospitalización versus manejo ambulatorio para AIT de bajo riesgo. Estudios muestran que clínicas especializadas de AIT pueden proporcionar cuidado equivalente con menor costo 3, y que la hospitalización rutinaria puede no mejorar resultados a corto plazo 4. Sin embargo, las guías más recientes 1 enfatizan evaluación especializada dentro de 24 horas y consideran hospitalización para pacientes de alto riesgo o cuando la evaluación ambulatoria no puede completarse rápidamente.
Para eventos leves con criterios de alto riesgo, la hospitalización permite inicio más rápido de terapia dual y evaluación completa, lo cual es prioritario para prevenir eventos recurrentes tempranos.