Parámetros que Definen Hemodinamia Inestable
La inestabilidad hemodinámica en adultos se define por presión arterial sistólica <90 mmHg con signos de vasoconstricción cutánea (piel fría, húmeda, llenado capilar disminuido), alteración del nivel de conciencia y/o disnea, O presión >90 mmHg pero requiriendo bolos de líquidos/transfusiones y/o drogas vasopresoras y/o exceso de base (BE) >-5 mmol/L y/o índice de shock >1 y/o requerimiento transfusional de al menos 4-6 unidades de glóbulos rojos en las primeras 24 horas 1, 2, 3.
Parámetros Clínicos Fundamentales
Signos Vitales Críticos
- Presión arterial sistólica <90 mmHg es el umbral primario
- Frecuencia cardíaca >120 latidos/minuto según definición ATLS 1
- La combinación de ambos parámetros tiene mayor valor predictivo que cada uno aisladamente 4
Signos de Hipoperfusión Tisular
- Vasoconstricción cutánea: piel fría, húmeda, llenado capilar disminuido
- Alteración del estado de conciencia
- Disnea o dificultad respiratoria
- Estos signos clínicos deben evaluarse frecuentemente y en tendencia, no como determinaciones aisladas 4
Parámetros de Laboratorio
Marcadores Metabólicos
- Exceso de base (BE) >-5 mmol/L: indica acidosis metabólica por hipoperfusión 1, 2, 3
- Lactato sérico elevado: refleja metabolismo anaeróbico 4
- pH y déficit de base estándar: complementan la evaluación metabólica
Índices Calculados
- Índice de shock >1 (frecuencia cardíaca/presión arterial sistólica): valor >1 indica inestabilidad significativa 1, 2, 3
Respuesta a Reanimación
Pacientes Respondedores Transitorios
Son considerados inestables aquellos pacientes que muestran respuesta inicial a la reanimación con líquidos pero luego presentan signos de pérdida continua y déficits de perfusión 1, 2, 3. Estos pacientes:
- Responden inicialmente a la terapia
- No alcanzan estabilización suficiente para procedimientos de radiología intervencionista
- Requieren manejo operatorio urgente
Requerimientos Transfusionales
- Necesidad de 4-6 unidades de glóbulos rojos en las primeras 24 horas define inestabilidad hemodinámica 1, 2, 3
- El requerimiento de vasopresores para mantener presión arterial también indica inestabilidad
Consideraciones Pediátricas
En pacientes pediátricos, la definición difiere:
- Presión arterial sistólica: 90 mmHg más el doble de la edad del niño en años (límite inferior: 70 mmHg más el doble de la edad, o <50 mmHg en algunos estudios) 2, 3
- Respuesta a reanimación: 3 bolos de 20 mL/kg de cristaloides antes de transfusión sanguínea
- Signos de respuesta positiva: reducción de frecuencia cardíaca, sensorio despejado, retorno de pulsos periféricos, color de piel normal, aumento de presión arterial y diuresis, aumento de temperatura en extremidades
Recomendaciones para Monitoreo
Evaluación Multiparamétrica
No existe un parámetro clínico único que permita evaluar el estado hemodinámico global; se recomienda analizar múltiples parámetros y realizar evaluaciones frecuentes 4. La guía ESPNIC 2020 establece con fuerte acuerdo que:
- La evaluación clínica debe ser la evaluación inicial en todos los pacientes
- No se recomienda titular la terapia hemodinámica o carga de líquidos basándose únicamente en signos clínicos o diuresis reducida en pacientes inestables, excepto en la fase de reanimación inicial 4
Monitoreo Invasivo
- Presión arterial intraarterial se recomienda sobre medición oscilométrica cuando se requiere medición confiable o detección rápida de cambios 4
- Indicada en shock que no responde a terapia inicial con líquidos o que requiere vasopresores 4
Objetivo de Presión Arterial Media
- En niños >12 años: PAM ≥65 mmHg (según guías de sepsis en adultos), excepto en hipertensión previa 4
Advertencias Importantes
La presión arterial no debe usarse como único objetivo terapéutico en niños inestables; el estado hemodinámico debe evaluarse integrando varios parámetros clínicos y hemodinámicos 4. Esta recomendación tiene fuerte acuerdo entre expertos y aplica también a adultos en la práctica clínica.
Los pacientes con déficit de base elevado tienen mayor probabilidad de requerir tratamiento quirúrgico urgente, sirviendo como detector temprano de necesidad de intervención 5.