Evento Vascular Cerebral (EVC): Guía Integral de Manejo
Evaluación y Diagnóstico Inmediato
El EVC debe tratarse como la emergencia médica que es, con evaluación y tratamiento inmediatos para reducir mortalidad y discapacidad 1, 2. El tiempo es cerebro: cada 30 minutos de retraso en la recanalización disminuye la probabilidad de buen resultado funcional en 8-14% 3.
Evaluación Prehospitalaria
Los servicios de emergencia deben:
- Realizar triaje como prioridad máxima (Nivel 1-2 según gravedad)
- Notificar al hospital receptor mientras están en ruta activando "Código Stroke"
- Proporcionar información crítica: tiempo exacto de inicio de síntomas (o última vez que se vio bien al paciente), duración total de síntomas, signos/síntomas presentes, escala de Glasgow, edad, uso de antitrombóticos, y tiempo estimado de llegada 4
- Transportar directamente al centro con capacidad de trombólisis IV y trombectomía endovascular cuando sea posible 2
Evaluación en Urgencias
La imagenología cerebral sin contraste (TC o RM) debe realizarse inmediatamente al llegar, sin demora, antes de cualquier tratamiento específico 2, 5. La evaluación urgente tiene dos objetivos primarios:
- Confirmar que el EVC isquémico es la causa de los síntomas
- Determinar elegibilidad para terapia de reperfusión (rtPA intravenoso y/o trombectomía endovascular) 1
Estudios Diagnósticos Esenciales
Imagenología obligatoria inmediata:
- TC de cráneo sin contraste: excluye hemorragia, identifica signos tempranos de isquemia 6, 5
- Angiografía por TC (ATC): identifica oclusión de vaso grande y localización 2, 7
- TC de perfusión (opcional pero recomendada): evalúa tejido salvable, no debe retrasar tratamiento 2, 7
Laboratorios que NO deben retrasar tratamiento:
- Glucosa capilar inmediata (tratar hipoglucemia <60 mg/dL con dextrosa IV) 2
- Biometría hemática completa, electrolitos, creatinina
- INR y tiempo parcial de tromboplastina
- Troponina sérica 2, 5
Evaluación cardiovascular:
- Electrocardiograma para detectar fibrilación auricular 2, 5
- Monitoreo cardiaco continuo por al menos 24 horas 2
- Monitoreo prolongado (≥14 días) si se sospecha origen embólico sin FA detectada 2
Tratamiento Agudo de EVC Isquémico
Medidas de Soporte Vital
Prioridad absoluta: proteger vía aérea, respiración y circulación 1:
- Oxigenación: Mantener saturación ≥94% con oxígeno suplementario 2
- Vía aérea: Intubación traqueal indicada si hay compromiso de vía aérea o ventilación insuficiente por alteración del estado de alerta o disfunción bulbar 2
- Presión arterial: Manejar con extrema precaución (ver sección específica abajo)
- Glucosa: Corregir hipoglucemia inmediatamente; la hiperglucemia también debe manejarse 2
Terapia de Reperfusión: Trombólisis Intravenosa
El rtPA (alteplasa) IV a dosis de 0.9 mg/kg (máximo 90 mg) está fuertemente recomendado para pacientes cuidadosamente seleccionados que pueden recibir el medicamento dentro de 4.5 horas del inicio de síntomas 2, 8:
Administración:
- 10% de la dosis como bolo en 1 minuto
- 90% restante como infusión continua en 60 minutos 9
- Insertar todas las líneas IV, sonda Foley y tubos necesarios ANTES de administrar rtPA 9
Criterios de elegibilidad (ventana 0-4.5 horas):
- Diagnóstico de EVC isquémico
- Tiempo de inicio claramente establecido
- TC sin evidencia de hemorragia
- Presión arterial <185/110 mmHg antes de iniciar 2, 8
Ventana extendida (4.5-9 horas):
- Considerar alteplasa IV si hay mismatch DWI-FLAIR en RM (paciente que despertó con síntomas) 2
- Considerar si hay mismatch core/perfusión en TC o RM y no es candidato a trombectomía 2
Tenecteplasa está emergiendo como alternativa a alteplasa, especialmente como puente a trombectomía en oclusión de vaso grande 10.
Terapia de Reperfusión: Trombectomía Endovascular
Los pacientes deben recibir trombectomía mecánica con stent-retriever si cumplen TODOS los siguientes criterios 8:
- Escala de Rankin modificada (mRS) previa 0-1
- Recibiendo rtPA IV dentro de 4.5 horas según indicaciones
- Oclusión de arteria carótida interna o arteria cerebral media proximal (M1)
- Edad ≥18 años
- Escala NIHSS ≥6
- ASPECTS ≥6
- Punción inguinal posible dentro de 6 horas del inicio de síntomas
Ventana extendida (6-24 horas):
- Pacientes con oclusión de vaso grande en circulación anterior deben tener imagenología avanzada (TC perfusión o RM difusión-perfusión) para determinar elegibilidad 2
- Selección basada en mismatch core/perfusión 2
Puntos críticos:
- Administrar rtPA IV incluso si se está considerando trombectomía 2, 8
- NO evaluar respuesta a rtPA antes de proceder con angiografía para trombectomía 2
- La reperfusión TICI 2b/3 debe lograrse lo más pronto posible 8
- Combinación de catéter balón guía o catéter de aspiración distal con stent-retriever proporciona recanalización rápida, efectiva y segura 8
Manejo de Presión Arterial
El manejo de PA en EVC agudo es uno de los aspectos más delicados y debe individualizarse según elegibilidad para terapia de reperfusión:
NO elegible para trombólisis:
- PA sistólica <220 mmHg o diastólica <120 mmHg: Observar, NO reducir rutinariamente a menos que haya daño a órgano blanco (disección aórtica, infarto agudo de miocardio, edema pulmonar, encefalopatía hipertensiva) 9
- PA sistólica >220 mmHg o diastólica 121-140 mmHg: Reducir 10-15% con labetalol 10-20 mg IV en 1-2 min (repetir cada 10 min, máximo 300 mg) o nicardipina 5 mg/h IV (titular cada 5 min hasta máximo 15 mg/h) 9
- PA diastólica >140 mmHg: Nitroprusiato 0.5 μg/kg/min IV con monitoreo continuo 9
Elegible para trombólisis:
Pretratamiento: PA debe estar <185/110 mmHg antes de administrar rtPA 2, 9
- Labetalol 10-20 mg IV en 1-2 min (puede repetir x1)
- Pasta de nitroglicerina 1-2 pulgadas
- Nicardipina en infusión
- Si no se logra control, NO administrar rtPA 9
Durante y después del tratamiento:
Antitrombóticos en Fase Aguda
La anticoagulación urgente NO está recomendada rutinariamente porque no ha demostrado reducir el riesgo de EVC recurrente temprano ni mejorar resultados, y puede aumentar el riesgo de hemorragia cerebral, especialmente en EVCs moderadamente severos 1.
La aspirina puede administrarse dentro de las primeras 48 horas por seguridad razonable y pequeño beneficio 1.
Manejo de Convulsiones
Las convulsiones de inicio agudo al momento del EVC (inmediatamente antes o dentro de 24 horas) deben tratarse con medicamentos de acción corta apropiados (ej. lorazepam IV) si no son autolimitadas 7.
El uso profiláctico de anticonvulsivantes en pacientes con EVC agudo NO está recomendado 1, 7. No hay evidencia que apoye su uso profiláctico y existe evidencia que sugiere posible daño con efectos negativos en la recuperación neuronal 7.
Tratamiento de EVC Hemorrágico (Hemorragia Intracerebral)
En hemorragia intracerebral aguda, todas las guías apoyan reducción rápida pero cuidadosamente titulada de PA sistólica hacia aproximadamente 140 mmHg 11:
- Iniciar dentro de las primeras 3 horas para mayor beneficio 10
- Evitar sobrecorrección, variabilidad excesiva y descensos tempranos excesivos 11
- Terapia triple en píldora combinada logra control de PA y reduce EVC recurrente después de hemorragia intracerebral 10
Manejo quirúrgico:
- Hemorragia cerebelosa con deterioro neurológico, compresión de tronco cerebral y/o hidrocefalia por obstrucción ventricular: craniectomía suboccipital descompresiva (con o sin drenaje ventricular) 2
- Hemorragia intracerebral con hidrocefalia sintomática: drenaje ventricular 2
Cuidado Hospitalario Integral
Unidad de Cuidados de EVC
Todos los pacientes con EVC deben ser admitidos directamente a una unidad especializada de EVC para monitoreo cercano 1, 12:
- Monitoreo de deterioro neurológico temprano
- Prevención de complicaciones secundarias
- Cuidado integral de rehabilitación 1
Evaluación de Disfagia
Todos los pacientes deben ser evaluados para disfagia antes de recibir alimentos, líquidos o medicamentos orales usando herramienta de tamizaje validada 2. Si el tamizaje es positivo, referir a profesional con experiencia en evaluación de deglución 7.
Prevención de Complicaciones
El tratamiento hospitalario subsecuente debe incluir:
- Medidas para prevenir o tratar complicaciones médicas o neurológicas del EVC
- Evaluación para determinar la causa más probable del EVC
- Institución de terapias médicas o quirúrgicas para reducir riesgo de EVC recurrente
- Rehabilitación y planes de cuidado después de hospitalización 1
Prevención Secundaria
Evaluación Etiológica
La evaluación diagnóstica de la etiología del EVC debe iniciarse o idealmente completarse dentro de 48 horas del inicio 2:
- Imagenología vascular de arterias cervicales extracraneales (Doppler carotídeo, ATC o ARM) para identificar estenosis carotídea severa 2
- Monitoreo cardiaco prolongado (al menos 14 días) en EVC embólico sin FA detectada 2
- Ecocardiograma si se sospecha causa cardiaca 7
Antitrombóticos para Prevención Secundaria
En EVC isquémico asociado con fibrilación auricular:
- Iniciar anticoagulante oral directo tempranamente (dentro de 4 días) reduce EVC isquémico recurrente sin aumentar hemorragia intracerebral sintomática 10
En EVC no cardioembólico y AIT de alto riesgo:
- Asundexian (inhibidor del factor XIa) reduce riesgo de EVC isquémico sin aumentar sangrado mayor 10
- Diuréticos tiazídicos, inhibidores de ECA y bloqueadores de receptores de angiotensina permanecen fundamentales 2
Control de Presión Arterial a Largo Plazo
Después de EVC isquémico crónico:
- Meta generalmente <130/80 mmHg 2
Después de hemorragia intracerebral:
- Meta <130/80 mmHg ampliamente recomendada 11
Consideraciones Especiales
Población Pediátrica
- Las convulsiones son presentación común en neonatos y niños con EVC
- Considerar monitoreo EEG aumentado en poblaciones de alto riesgo 7
- En regiones con hospital pediátrico especializado, intentar transportar niños con signos de EVC a ese hospital 4
Limitaciones y Brechas en Conocimiento
No existe medicamento con efectos neuroprotectores comprobados útil para tratamiento de pacientes con EVC isquémico agudo 1.
La terapia intra-arterial de trombolíticos promete tratar pacientes en periodos mayores a 3 horas después del inicio, pero los criterios de selección de pacientes y efectividad no han sido completamente establecidos 1.
En 2025, evidencia de ensayos apoyó que NO hay rol rutinario para trombectomía endovascular en oclusiones de vasos medianos (MeVO), reforzó tenecteplasa como trombólisis puente en pacientes elegibles con oclusión de vaso grande sometidos a trombectomía, y fortaleció la señal para reducción intensiva temprana de PA en hemorragia intracerebral aguda 10.