Tratamiento Intrahospitalario del Asma
Para las exacerbaciones moderadas a severas de asma que requieren hospitalización, el tratamiento fundamental consiste en oxígeno suplementario para mantener saturación ≥90%, broncodilatadores beta-2 agonistas de acción corta nebulizados cada 20 minutos por 3 dosis (luego cada 1-4 horas), corticosteroides sistémicos orales o intravenosos, y bromuro de ipratropio nebulizado añadido en casos severos. 1, 2
Evaluación Inicial de Severidad
Al ingreso hospitalario, clasifique la severidad mediante:
- Signos clínicos críticos: Incapacidad para completar frases, frecuencia respiratoria >25/min, frecuencia cardíaca >110/min, uso de músculos accesorios, retracción intercostal
- Mediciones objetivas: FEV1 o PEF <40% del predicho indica exacerbación severa; <25% sugiere falla respiratoria inminente
- Oximetría de pulso: Obligatoria en pacientes con distrés severo o FEV1/PEF <40%
- Signos de falla respiratoria inminente: Incapacidad para hablar, alteración del estado mental, fatiga progresiva, PaCO2 ≥42 mmHg 1, 2
Protocolo de Tratamiento Inmediato
Terapia de Primera Línea (Todos los Pacientes)
Oxígeno suplementario:
Beta-2 agonistas de acción corta (SABA):
- Albuterol nebulizado: 2.5-5 mg cada 20 minutos por 3 dosis, luego 2.5-10 mg cada 1-4 horas según necesidad
- Alternativa: 10-15 mg/hora por nebulización continua en casos severos
- MDI con espaciador: 4-8 puffs cada 20 minutos hasta 4 horas (efectivo en exacerbaciones leves-moderadas con técnica adecuada) 1
Corticosteroides sistémicos:
- Prednisona oral: 40-80 mg/día en 1-2 dosis divididas hasta que PEF alcance 70% del predicho
- Alternativa IV: Hidrocortisona 200 mg o metilprednisolona (dosis equivalente)
- No hay ventaja de la vía IV sobre la oral excepto en pacientes con vómito o incapacidad para tomar medicación oral 1, 2, 1
Terapia Adyuvante para Exacerbaciones Severas
Bromuro de ipratropio:
- Nebulizado: 0.5 mg cada 20 minutos por 3 dosis, luego según necesidad
- Puede mezclarse con albuterol en el mismo nebulizador
- Indicación: Añadir en exacerbaciones severas (FEV1/PEF <40%) o respuesta inadecuada a SABA
- Importante: No proporciona beneficio adicional una vez hospitalizado el paciente, su uso es principalmente en urgencias 1, 2
Sulfato de magnesio intravenoso:
- Considerar en: Exacerbaciones que amenazan la vida o permanecen severas después de 1 hora de tratamiento convencional intensivo
- No tiene valor en exacerbaciones de menor severidad
- Recomendación condicional basada en evidencia de reducción de hospitalizaciones 1, 2
Reevaluación Sistemática
Después de la dosis inicial de broncodilatador (exacerbaciones severas) y después de 3 dosis (60-90 minutos) en todos los pacientes:
- Respuesta subjetiva del paciente
- Hallazgos físicos (frecuencia respiratoria, cardíaca, uso de músculos accesorios)
- FEV1 o PEF: La medición repetida a 1 hora es el predictor más fuerte de necesidad de hospitalización
- Oximetría de pulso en pacientes con FEV1/PEF <40% o distrés severo 1, 2
Criterios de Manejo Continuo
Exacerbación Moderada (FEV1/PEF 40-69%)
- SABA inhalado cada 60 minutos
- Corticosteroides sistémicos orales
- Continuar tratamiento 1-3 horas si hay mejoría
- Decisión de admisión en <4 horas 2
Exacerbación Severa (FEV1/PEF <40%)
- Oxígeno continuo
- SABA nebulizado más ipratropio cada hora o continuo
- Corticosteroides sistémicos
- Considerar terapias adyuvantes (magnesio IV, heliox)
- Monitoreo estrecho para signos de falla respiratoria 2
Falla Respiratoria Inminente
No retrase la intubación una vez considerada necesaria. Signos de alarma:
- Incapacidad para hablar
- Alteración del estado mental
- Retracción intercostal severa
- Fatiga progresiva
- PaCO2 ≥42 mmHg
- Somnolencia (predictor útil de falla respiratoria inminente) 1, 2
Antes de intubar, considere magnesio IV y heliox como medidas de rescate 1.
Tratamientos NO Recomendados
Evite en el manejo intrahospitalario:
- Metilxantinas (aminofilina/teofilina)
- Antibióticos (excepto si hay infección bacteriana documentada)
- Hidratación agresiva en adultos y niños mayores
- Fisioterapia torácica
- Mucolíticos
- Sedación 1, 2
Trampas Comunes a Evitar
No subestime la severidad: Pacientes con ataques severos o que amenazan la vida pueden no parecer angustiados ni mostrar todas las anormalidades esperadas 3
No confíe en una sola evaluación inicial: La respuesta al tratamiento después de 1-2 horas es mejor predictor de necesidad de hospitalización que la severidad al presentarse 1, 2
No use ipratropio como monoterapia: Siempre debe añadirse a SABA, no usarse como terapia de primera línea 1
No continúe ipratropio después de hospitalización: Su beneficio es principalmente en urgencias, no proporciona ventaja adicional una vez hospitalizado 2
Evaluación del estado de hidratación: Antes de administrar líquidos IV, especialmente en lactantes y niños pequeños que pueden deshidratarse por taquipnea y disminución de ingesta oral 1
Criterios de Mejoría y Alta
Considere alta cuando:
- FEV1 o PEF alcanza 60-80% del predicho o mejor personal
- Síntomas mejoran significativamente
- Saturación de oxígeno estable ≥90% en aire ambiente
- Uso de SABA reducido a cada 4 horas o menos 2
Al alta, proporcione:
- Curso completo de corticosteroides orales (5-10 días)
- Considerar inicio o intensificación de corticosteroides inhalados
- Plan de acción escrito para asma
- Revisión de técnica de inhalador
- Seguimiento en 1-4 semanas (contacto telefónico en 3-5 días) 2