Thrombocytose: Diagnostic et Prise en Charge
La thrombocytose nécessite d'abord une distinction claire entre thrombocytose réactive (secondaire) et thrombocytémie essentielle (TE), car seule la TE justifie un traitement anticoagulant et cytoréducteur.
Démarche Diagnostique Initiale
Confirmez d'abord qu'il s'agit d'une vraie thrombocytose (plaquettes ≥450 × 10⁹/L) en excluant les fausses élévations dues aux microsphérocytes, schizocytes, cryoglobulines ou bactéries 1.
Recherchez les Causes Réactives (Thrombocytose Secondaire)
La thrombocytose réactive représente la majorité des cas et ne nécessite aucun traitement antiplaquettaire, même avec des plaquettes >1000 × 10⁹/L, car elle n'augmente pas le risque thrombotique 2, 1.
Causes à rechercher systématiquement:
- Inflammation chronique ou infection active
- Néoplasie solide
- Carence martiale (ferritine basse)
- Asplénie ou hyposplénie
- Hémorragie récente ou hémolyse
- Chirurgie récente ou traumatisme
Si une cause réactive est identifiée: Traitez la pathologie sous-jacente. Aucune thérapie antiplaquettaire n'est indiquée 2.
Diagnostic de Thrombocytémie Essentielle
Tests Moléculaires Obligatoires
Recherchez les mutations driver des néoplasies myéloprolifératives 3, 4:
- JAK2V617F (présent dans ~60% des TE)
- CALR exon 9 (présent dans ~20-25% des TE)
- MPL (présent dans ~3-5% des TE)
Environ 80% des patients avec TE ont une de ces mutations de façon mutuellement exclusive. Les 10-15% restants sont "triple négatifs" 3.
Examens Complémentaires
- Frottis sanguin: Recherchez des anomalies autres que la thrombocytose
- Sérologies: VIH et VHC (recommandation forte) 5, 6
- Myélogramme/biopsie médullaire: NON nécessaire si présentation typique de TE avec mutation driver positive 5, 6, 3
- Caryotype: Utile si suspicion de syndrome myélodysplasique (anormal dans <10% des TE) 3
Critères morphologiques de TE: Augmentation du nombre de mégacaryocytes matures en amas lâches, sans fibrose significative 4.
Stratification du Risque Thrombotique
Le traitement de la TE vise exclusivement à prévenir les thromboses. La stratification du risque détermine l'intensité thérapeutique 4:
Catégories de Risque (Classification à 4 Niveaux)
- Très faible risque: Âge ≤60 ans, pas d'antécédent thrombotique, JAK2 sauvage
- Faible risque: Âge ≤60 ans, pas d'antécédent thrombotique, JAK2 muté
- Risque intermédiaire: Âge >60 ans, pas d'antécédent thrombotique, JAK2 muté
- Haut risque: Antécédent thrombotique OU (âge >60 ans ET JAK2 muté) 4
Facteurs de risque hémorragique: Plaquettes >1000 × 10⁹/L (déficit acquis en facteur von Willebrand) et surtout >1500 × 10⁹/L 7, 4.
Traitement de la Thrombocytémie Essentielle
Aspirine à Faible Dose
Pour TOUS les patients avec TE, sauf contre-indication: Aspirine 75-100 mg une fois par jour 4.
Doublez la fréquence (deux fois par jour) pour les patients à faible risque avec symptômes microvasculaires (céphalées, acouphènes, paresthésies distales, érythromélalgie) 4.
Contre-indications à l'aspirine:
- Hémorragie majeure active
- Plaquettes >1500 × 10⁹/L (risque hémorragique accru)
- Allergie documentée
Traitement Cytoréducteur
Indications Formelles
Traitement cytoréducteur OBLIGATOIRE pour:
- Haut risque: Tous les patients 7, 4
- Risque intermédiaire: Optionnel, à considérer selon les comorbidités 4
- Plaquettes >1500 × 10⁹/L: Indépendamment du risque thrombotique 7
PAS de traitement cytoréducteur pour les patients à très faible ou faible risque avec facteurs de risque cardiovasculaires bien contrôlés 7.
Choix du Traitement de Première Ligne
Hydroxyurée: Agent de première ligne à tout âge 7, 4
- Dose initiale: 15-20 mg/kg/jour
- Objectif: Plaquettes <400 × 10⁹/L
- Attention chez les patients <40 ans: Utiliser avec prudence en raison du potentiel leucémogène à long terme 7
Interféron-α pégylé: Alternative de première ligne, particulièrement pour 4:
- Patients jeunes (<40 ans)
- Femmes en âge de procréer ou enceintes
- Patients refusant l'hydroxyurée
Traitement de Deuxième Ligne
Si intolérance ou résistance à l'hydroxyurée (définie par 7):
- Plaquettes >600 × 10⁹/L après 3 mois à dose maximale tolérée
- Plaquettes >400 × 10⁹/L ET leucocytes <2,5 × 10⁹/L ou Hb <10 g/dL
- Ulcères de jambe ou autres toxicités inacceptables
Options de deuxième ligne:
- Anagrélide: Recommandé en deuxième ligne 7
- Interféron-α pégylé: Si non utilisé en première ligne 7
- Busulfan: Réservé aux patients âgés avec espérance de vie limitée 7, 4
Situations Particulières
Thrombocytose Extrême (>1500 × 10⁹/L)
Arrêtez temporairement l'aspirine jusqu'à ce que les plaquettes descendent <1500 × 10⁹/L avec traitement cytoréducteur 4.
Grossesse
Aspirine à faible dose: Sûre et recommandée pendant toute la grossesse 4
Interféron-α pégylé: Seul agent cytoréducteur autorisé pendant la grossesse si nécessaire 4
Chirurgie Élective
Normalisez les plaquettes (<400 × 10⁹/L) avant chirurgie avec traitement cytoréducteur 4.
Arrêtez l'aspirine 7-10 jours avant l'intervention et reprenez 24-48h après si hémostase adéquate 4.
Surveillance et Suivi
Objectifs Thérapeutiques
Réponse hématologique complète:
- Plaquettes <400 × 10⁹/L
- Leucocytes normaux
- Absence de symptômes
- Rate normale 7
Ne surveillez PAS systématiquement:
- La charge allélique JAK2V617F (sauf post-greffe ou sous interféron) 3
- La moelle osseuse (sauf suspicion de transformation) 7
Fréquence de Suivi
Patients sous traitement cytoréducteur:
- NFS toutes les 2-4 semaines jusqu'à stabilisation
- Puis NFS tous les 3 mois une fois stable
Patients à faible risque sous aspirine seule:
- NFS tous les 6-12 mois
Signes de Transformation à Surveiller
Myélofibrose post-TE (survient chez ~5-10% à 10 ans):
- Splénomégalie progressive
- Anémie
- Leucoérythroblastose
- Symptômes constitutionnels
Leucémie aiguë (<1% à 10 ans, plus élevé si JAK2 muté avec thrombocytose extrême) 4.
Pièges à Éviter
Ne traitez JAMAIS une thrombocytose réactive avec aspirine ou cytoréducteurs - identifiez et traitez la cause sous-jacente 2
N'utilisez PAS l'aspirine si plaquettes >1500 × 10⁹/L - risque hémorragique majeur par déficit acquis en vWF 4
Ne prescrivez PAS d'hydroxyurée chez les jeunes sans discussion approfondie - risque leucémogène à long terme 7
Ne faites PAS de biopsie médullaire systématique - inutile si présentation typique avec mutation driver 5, 6
N'oubliez PAS de tester VIH/VHC - causes de thrombocytose secondaire immune 5, 6