Sì, le statine dovrebbero essere iniziate nei pazienti con IRC non in dialisi
Nei pazienti adulti con malattia renale cronica (IRC) non ancora in dialisi, le statine dovrebbero essere iniziate per ridurre gli eventi cardiovascolari e la mortalità. Questa raccomandazione si basa su evidenze di alta qualità che dimostrano benefici cardiovascolari sostanziali in questa popolazione ad alto rischio 1, 2.
Algoritmo decisionale per l'inizio delle statine nell'IRC
Per pazienti ≥50 anni con IRC (eGFR <60 mL/min/1.73 m²) NON in dialisi:
- Iniziare statina a intensità moderata o statina + ezetimibe 1, 2
- Non è necessario considerare i livelli di LDL-C per la decisione terapeutica
- L'IRC stessa è un fattore di rischio cardiovascolare maggiore
Per pazienti 40-75 anni con IRC e LDL-C 70-189 mg/dL:
- Se il rischio ASCVD a 10 anni è ≥7.5%, l'IRC è un fattore che aumenta il rischio e favorisce l'inizio di statina a intensità moderata o statina + ezetimibe 1
Per pazienti 18-49 anni con IRC:
- Iniziare statina se presente uno o più dei seguenti 2:
- Malattia coronarica nota (infarto miocardico o rivascolarizzazione coronarica)
- Diabete mellito
- Ictus ischemico pregresso
- Rischio stimato a 10 anni di morte coronarica o infarto miocardico >10%
Evidenza dei benefici
Le linee guida ACC/AHA 2018 1 e KDIGO 2024 2 concordano fortemente su questo approccio. L'evidenza mostra che:
- Le statine riducono gli eventi cardiovascolari maggiori del 28% (RR 0.72) 3
- Riducono la mortalità per tutte le cause del 17% (RR 0.83) 3
- Riducono la morte cardiovascolare del 23% (RR 0.77) 1
- Riducono l'infarto miocardico del 45% (RR 0.55) 1
Il beneficio assoluto è maggiore nei pazienti con IRC rispetto alla popolazione generale proprio perché il rischio cardiovascolare basale è più elevato 1, 4.
Razionale fisiopatologico
L'eGFR ridotto (<60 mL/min/1.73 m²) e la presenza di albuminuria (rapporto albumina/creatinina ≥30 mcg/mg) sono indipendentemente associati a rischio elevato di malattia cardiovascolare aterosclerotica 1. Il rischio cardiovascolare nei pazienti con eGFR ridotto può essere alto quanto quello osservato nei pazienti con diabete mellito senza IRC 1. La presenza di albuminuria con eGFR ridotto moltiplica questo rischio cardiovascolare.
Considerazioni pratiche
Dosaggio:
- Statina a intensità moderata (equivalente a simvastatina 20-40 mg o atorvastatina 10-20 mg)
- Oppure combinazione statina + ezetimibe (basata sullo studio SHARP: simvastatina 20 mg + ezetimibe 10 mg) 4
Aggiustamento per funzione renale:
- Atorvastatina: non richiede aggiustamento di dose per malattia renale 5
- Rosuvastatina: non richiede aggiustamento fino a clearance della creatinina <30 mL/min/1.73 m² 5
Situazione speciale: Pazienti in dialisi
IMPORTANTE: NON iniziare statine nei pazienti già in dialisi 1, 6, 7. Tre grandi trial randomizzati non hanno dimostrato benefici conclusivi dell'inizio delle statine nei pazienti prevalenti in dialisi 6. Tuttavia, se un paziente sta già assumendo una statina quando inizia la dialisi, può essere ragionevole continuarla 1, 6.
Sicurezza
Le statine hanno dimostrato un profilo di sicurezza accettabile nell'IRC:
- Poco o nessun effetto su enzimi epatici elevati 1
- Poco o nessun effetto su interruzioni per eventi avversi 1
- Poco o nessun effetto sul rischio di cancro 1
Tuttavia, la rabdomiolisi e l'elevazione della creatinchinasi sono stati riportati raramente, quindi è necessario un monitoraggio appropriato, specialmente con dosi elevate o interazioni farmacologiche 8.
Insidie comuni da evitare
- Non aspettare che i livelli di LDL-C siano elevati: l'LDL-C è un marker di rischio scarso nei pazienti con IRC 4
- Non sottodosare: mirare alla massima riduzione assoluta di LDL-C per ottenere i maggiori benefici 2
- Non interrompere le statine quando il paziente inizia la dialisi se già in terapia 1, 6
- Non iniziare statine nei pazienti già in dialisi - l'evidenza non supporta questa pratica 1, 6, 7