Dosis de Heparina para Embolia Pulmonar
Para el tratamiento de embolia pulmonar aguda en adultos, administre heparina no fraccionada intravenosa con un bolo inicial de 80 UI/kg seguido de una infusión continua de 18 UI/kg/hora, ajustando la dosis para mantener un aPTT de 1.5-2.5 veces el control (45-75 segundos).
Esquema de Dosificación Recomendado
Dosis Inicial y Mantenimiento
El régimen basado en peso es superior al de dosis fijas 1, 2, 3. La evidencia más reciente de las guías ESC 2008 y las etiquetas de la FDA confirman este enfoque:
Bolo inicial: 80 UI/kg IV 2, 3 Infusión continua: 18 UI/kg/hora 2, 3
Alternativamente, puede usar un bolo de 5,000 UI seguido de 1,300 UI/hora (dosis estándar no ajustada por peso), aunque el ajuste por peso es preferible 1.
Monitoreo y Ajustes
Primer aPTT: 4-6 horas después del bolo inicial 1, 3
Meta terapéutica: aPTT 1.5-2.5 veces el control (45-75 segundos) 1, 2
Ajustes subsecuentes según aPTT:
- <35 segundos (<1.2× control): Bolo de 80 UI/kg + aumentar infusión 4 UI/kg/hora
- 35-45 segundos (1.2-1.5× control): Bolo de 40 UI/kg + aumentar infusión 2 UI/kg/hora
- 46-70 segundos (1.5-2.3× control): Sin cambios
- 71-90 segundos (2.3-3.0× control): Reducir infusión 2 UI/kg/hora
- >90 segundos (>3.0× control): Detener infusión 1 hora, luego reducir 3 UI/kg/hora 2
Frecuencia de monitoreo: Cada 6-10 horas después de cada ajuste, luego diariamente cuando esté en rango terapéutico 1.
Consideraciones Críticas
Importancia del Anticoagulación Temprana
Iniciar heparina inmediatamente ante sospecha de EP, incluso antes de confirmar el diagnóstico, especialmente en pacientes con probabilidad clínica alta o intermedia 2, 4. La mortalidad es significativamente mayor cuando no se alcanza un aPTT terapéutico en las primeras 24 horas 5.
Alternativas Preferidas
Las guías más recientes (2014-2020) prefieren heparinas de bajo peso molecular (HBPM) o fondaparinux sobre heparina no fraccionada para la mayoría de pacientes con EP 6, 4:
- Enoxaparina: 1 mg/kg SC cada 12 horas o 1.5 mg/kg SC una vez al día
- Fondaparinux: 5 mg (<50 kg), 7.5 mg (50-100 kg), o 10 mg (>100 kg) SC una vez al día
Cuándo Usar Heparina No Fraccionada
Reserve la heparina IV para:
- Pacientes con inestabilidad hemodinámica o riesgo de descompensación que puedan requerir trombólisis 4
- Insuficiencia renal severa (ClCr <30 mL/min) 4
- Obesidad severa 4
Duración del Tratamiento
Continúe heparina por 5-7 días con sobreposición de warfarina durante los últimos 4-5 días 1, 2. Descontinúe heparina cuando el INR sea ≥2.0 por al menos 24 horas 1.
Monitoreo de Seguridad
Además del aPTT, monitoree:
- Conteo plaquetario cada 2-3 días (días 4-14) para detectar trombocitopenia inducida por heparina 6
- Hematocrito periódicamente
- Sangre oculta en heces 1, 3
Trampa Común
No confunda los viales de heparina de diferentes concentraciones - esto ha causado errores fatales. Verifique siempre la concentración correcta antes de administrar 3.