Manejo del Evento Vascular Cerebral Leve (NIHSS 2)
Para un paciente con evento vascular cerebral isquémico leve (NIHSS 2), la decisión terapéutica aguda depende críticamente de si los síntomas son discapacitantes: si son discapacitantes y el paciente se presenta dentro de 4.5 horas, administre alteplasa IV; si son no-discapacitantes, inicie terapia antiagregante plaquetaria dual (aspirina más clopidogrel) dentro de las primeras 12-24 horas.
Fase Aguda: Algoritmo de Decisión
Paso 1: Evaluar si los Síntomas son Discapacitantes
Un NIHSS de 2 puede ser engañoso. No base la decisión únicamente en el puntaje—evalúe el impacto funcional real 1. Los déficits más frecuentemente discapacitantes con NIHSS bajo incluyen:
- Alteración del lenguaje (afasia/disartria)
- Paresia distal de la mano (afecta escritura, actividades finas)
- Trastorno de la marcha
- Hemianopsia
Trampa común: Hasta 26-52% de pacientes con NIHSS ≤3 tienen resultados desfavorables a 3 meses a pesar del tratamiento, porque sus síntomas eran funcionalmente limitantes 1.
Paso 2: Si los Síntomas son Discapacitantes
Dentro de 3 horas del inicio:
- Administre alteplasa IV (0.9 mg/kg, máximo 90 mg) 2
- Clase I, Nivel de Evidencia A
- Verifique presión arterial <185/110 mmHg antes de iniciar 2
- Glucosa >50 mg/dL 2
Entre 3-4.5 horas:
- Administre alteplasa IV si el paciente cumple criterios adicionales 2:
- ≤80 años
- Sin historia combinada de diabetes Y evento vascular cerebral previo
- NIHSS ≤25
- No toma anticoagulantes orales
- Sin evidencia de infarto >1/3 del territorio de ACM
Evidencia clave: Aunque un estudio de 2014 sugirió que el tiempo-a-tratamiento no predice resultado en eventos leves 3, las guías AHA/ASA 2018 mantienen la recomendación Clase I para trombólisis en síntomas severos/discapacitantes dentro de la ventana temporal 2. Las guías más recientes de 2026 reafirman este enfoque 4.
Paso 3: Si los Síntomas son No-Discapacitantes
Para evento no-cardioembólico:
Inicie terapia antiagregante plaquetaria dual (TAPD) dentro de 12-24 horas 5:
- Aspirina 75-100 mg + Clopidogrel 75 mg (con dosis de carga de 300-600 mg)
- Continuar por 21-90 días
- Luego cambiar a monoterapia antiagregante
- Clase de Recomendación: Fuerte (ASR), Nivel de Evidencia A
Evidencia de soporte: La guía de prevención secundaria 2021 establece que TAPD iniciada tempranamente (idealmente 12-24 horas, máximo 7 días) en eventos leves (NIHSS ≤3) o TIA de alto riesgo reduce significativamente el riesgo de evento recurrente 5. La guía experta de 2025 confirma que TAPD es el estándar para eventos no-discapacitantes 6.
Para evento cardioembólico (no elegible para reperfusión):
- Inicie anticoagulación dentro de 48 horas 6
- Aparece seguro y beneficioso según evidencia reciente
Advertencia crítica: NO use TAPD por >90 días—aumenta riesgo hemorrágico sin beneficio adicional 5.
Manejo de Presión Arterial Aguda
NO reduzca rutinariamente la presión arterial a menos que:
- PAS ≥220 mmHg o PAD ≥120 mmHg 7
- Si reduce, hágalo modestamente (~15% en 24 horas)
Si administró alteplasa: mantenga PA <180/105 mmHg durante las primeras 24 horas 2, 7
Factores Predictores de Mal Pronóstico
Incluso con NIHSS 2, identifique factores de riesgo para progresión clínica (ocurre en ~15% de casos) 8:
- Aterosclerosis de grandes arterias (OR 2.49)
- Cardioembolismo (OR 3.34)
- Evento de tronco cerebral (OR 2.78)
- Lesiones de sustancia blanca moderadas-severas
- Edad avanzada
Si estos factores están presentes, considere más agresivamente la trombólisis incluso con síntomas aparentemente leves.
Prevención Secundaria Temprana (Iniciar en Hospitalización)
- Estatinas de alta intensidad si no hay contraindicación 9
- Profilaxis de trombosis venosa profunda 9
- Electrocardiograma y evaluación cardíaca para descartar fibrilación auricular 9
- Evaluación vascular no invasiva (ultrasonido carotídeo/transcraneal) 9
Antitrombóticos Post-Alteplasa
- Espere 24 horas después de alteplasa antes de iniciar antiagregantes 2
- El uso dentro de las primeras 24 horas tiene riesgo-beneficio incierto (Clase IIb)
- Excepción: condiciones concomitantes donde el beneficio de antitrombóticos claramente supera el riesgo
Meta de Presión Arterial a Largo Plazo
- <130/80 mmHg para prevención secundaria 7
- Use diuréticos tiazídicos, IECA, o ARA-II como terapia de primera línea 7
Consideraciones Especiales
Si el paciente ya tomaba aspirina al momento del evento: No está bien establecido si aumentar la dosis o cambiar a otro antiagregante es efectivo 5. La evidencia más reciente sugiere agregar clopidogrel (TAPD) si el evento fue menor y no-discapacitante.
Trombectomía endovascular: La evidencia para trombectomía de rutina en eventos leves con oclusión de gran vaso permanece limitada y controversial 6. Reserve para casos seleccionados con síntomas claramente discapacitantes y oclusión documentada.