Manejo del Absceso Perianal
El tratamiento primario del absceso perianal es la incisión y drenaje quirúrgico, que debe realizarse de manera urgente en presencia de sepsis, inmunosupresión, diabetes o celulitis extensa, e idealmente dentro de 24 horas en pacientes sin estos factores de riesgo 1.
Enfoque Diagnóstico
Evaluación Clínica Inicial
- Realizar historia clínica enfocada y examen físico completo incluyendo tacto rectal 1
- Verificar glucosa sérica, hemoglobina A1c y cetonas urinarias para detectar diabetes no diagnosticada (recomendación fuerte) 1
- En pacientes con signos de infección sistémica o sepsis: solicitar hemograma completo, creatinina sérica, marcadores inflamatorios (proteína C reactiva, procalcitonina, lactato) 1
Estudios de Imagen
Las imágenes NO son necesarias para abscesos perianales simples y evidentes clínicamente 1. Considerar imagen solo en:
- Presentación atípica
- Sospecha de absceso supralevador oculto
- Sospecha de fístula anal compleja
- Sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal
Las opciones incluyen TC, RM o ultrasonido endoanal según disponibilidad local y experiencia 1. La TC tiene sensibilidad de solo 77% y disminuye aún más en inmunocomprometidos 1.
Tratamiento Quirúrgico
Momento de la Cirugía
Basar el momento quirúrgico en la presencia y gravedad de sepsis 1:
- Drenaje emergente: sepsis, sepsis grave o choque séptico, inmunosupresión, diabetes mellitus, celulitis difusa
- Drenaje dentro de 24 horas: pacientes sin los factores anteriores 1
- Manejo ambulatorio: considerar en pacientes jóvenes, inmunocompetentes, con absceso perianal pequeño y sin signos sistémicos de sepsis 1
Técnica Quirúrgica
- Mantener la incisión lo más cerca posible del margen anal para minimizar la longitud de una fístula potencial, asegurando drenaje adecuado y evitando daño esfinteriano 1
- Abscesos perianales e isquioanales: drenaje por incisión de piel suprayacente
- Abscesos interesfintéricos: drenaje hacia la luz rectal, puede requerir esfinterotomía interna limitada 1
- Abscesos supralevadores: drenaje por luz rectal (si extensión de absceso interesfintérico) o externamente por piel (si extensión de absceso isquioanal) 1
Advertencia Crítica sobre Recurrencia
La tasa de recurrencia puede ser hasta 44% 1. Los factores de riesgo incluyen:
- Drenaje inadecuado
- Loculaciones
- Absceso en herradura
- Tiempo prolongado desde inicio de síntomas hasta incisión
La aspiración con aguja tiene 41% de recurrencia vs. 15% con incisión y drenaje - enfatizando la importancia del drenaje completo 1.
Manejo de Fístula Concomitante
NO buscar activamente una fístula mediante sondeo o peróxido de hidrógeno para evitar complicaciones iatrogénicas 1.
Si se encuentra una fístula obvia durante el drenaje:
- Fístula baja subcutánea sin compromiso esfinteriano: realizar fistulotomía en el momento del drenaje 1
- Fístula con cualquier compromiso del músculo esfinteriano: colocar sedal de drenaje laxo 1
Aproximadamente un tercio de los abscesos perianales desarrollarán fístula-in-ano 1.
Empaquetamiento de la Herida
NO se recomienda el empaquetamiento rutinario de la cavidad del absceso 2. La evidencia más reciente y de mayor calidad muestra:
- El empaquetamiento causa significativamente más dolor (puntaje de dolor 38.2 vs. 28.2 en escala de 100 puntos, p<0.0001) 2
- No hay diferencia en formación de fístulas (15% con empaquetamiento vs. 11% sin empaquetamiento) 2
- No hay diferencia en recurrencia de absceso (3% con empaquetamiento vs. 6% sin empaquetamiento) 2
- El empaquetamiento es costoso y doloroso sin beneficio clínico 3
Terapia Antibiótica
Los antibióticos NO son necesarios de rutina después del drenaje adecuado 4. Un estudio prospectivo aleatorizado de 2024 demostró que los antibióticos no influyen en la formación de fístula anal ni en la recurrencia de absceso 4.
Administrar antibióticos solo en 1:
- Presencia de sepsis
- Infección de tejidos blandos circundantes/celulitis
- Alteraciones de la respuesta inmune (inmunosupresión, neutropenia)
En pacientes de alto riesgo o con factores de riesgo para organismos multirresistentes, obtener cultivo del pus drenado 1.
Seguimiento
No se requiere imagen de rutina después del drenaje 1. Considerar seguimiento con imagen en:
- Recurrencia
- Sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal
- Evidencia de fístula
- Herida que no cicatriza
La tasa de formación de fístula es aproximadamente 21% después de manejo no operatorio o incisión y drenaje 5.