Tratamento e Manejo da Doença Renal Crônica
O tratamento da DRC deve incluir inibidores de SGLT2 para todos os adultos com TFGe ≥20 ml/min/1,73 m² e albuminúria ≥200 mg/g ou insuficiência cardíaca, combinados com inibidores do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA) para pacientes com albuminúria moderada a grave, independentemente de diabetes. 1
Terapias Farmacológicas Fundamentais
Inibidores de SGLT2 (Recomendação 1A)
Todos os adultos com DRC devem receber inibidores de SGLT2 nas seguintes situações 1, 2:
- Diabetes tipo 2 com TFGe ≥20 ml/min/1,73 m² (recomendação mais forte)
- TFGe ≥20 ml/min/1,73 m² com ACR urinária ≥200 mg/g (≥20 mg/mmol)
- Insuficiência cardíaca, independentemente do nível de albuminúria
- TFGe 20-45 ml/min/1,73 m² com ACR <200 mg/g (recomendação 2B - evidência mais fraca)
Pontos práticos críticos:
- Continue o SGLT2i mesmo se a TFGe cair abaixo de 20 ml/min/1,73 m², a menos que não seja tolerado ou inicie terapia de substituição renal 1
- Suspenda temporariamente durante jejum prolongado, cirurgia ou doença crítica (risco de cetose) 1
- A queda reversível inicial da TFGe não é indicação para descontinuar 1
Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina
IECA ou BRA devem ser iniciados em doses máximas toleradas 1, 2:
Indicações fortes (1B):
- Albuminúria gravemente aumentada (A3) sem diabetes
- Albuminúria moderada a grave (A2-A3) com diabetes
Indicações moderadas (2C):
- Albuminúria moderadamente aumentada (A2) sem diabetes
Monitoramento rigoroso:
- Verifique PA, creatinina sérica e potássio em 2-4 semanas após início ou aumento de dose 1
- Continue o tratamento a menos que a creatinina aumente >30% em 4 semanas 2
- Não descontinue por hipercalemia isolada - trate a hipercalemia primeiro com medidas para reduzir o potássio 2
- Continue mesmo quando TFGe cai abaixo de 30 ml/min/1,73 m² 1
Armadilha comum: Considere reduzir dose ou descontinuar apenas em hipotensão sintomática, hipercalemia refratária ao tratamento, ou sintomas urêmicos com TFGe <15 ml/min/1,73 m² 1
Contraindicação absoluta: Evite qualquer combinação de IECA + BRA + inibidor direto de renina 2
Antagonistas do Receptor Mineralocorticoide Não-Esteroidais
Para pacientes com diabetes tipo 2 de alto risco (recomendação 2A) 1, 2:
Critérios de elegibilidade:
- TFGe >25 ml/min/1,73 m²
- Potássio sérico normal
- Albuminúria >30 mg/g persistente apesar de dose máxima de IECA/BRA
Podem ser adicionados a IECA/BRA + SGLT2i para proteção cardiorrenal adicional 1
Protocolo de monitoramento de potássio para finerenona 1:
- K+ ≤4,8 mmol/L: Inicie 10 mg/dia (TFGe 25-59) ou 20 mg/dia (TFGe ≥60)
- K+ 4,9-5 mmol/L: Continue a dose, monitore K+ a cada 4 meses
- K+ >5 mmol/L: Suspenda, ajuste dieta/medicações, reinicie quando K+ ≤5,0 mmol/L
Controle da Pressão Arterial
Meta de PAS <120 mmHg quando tolerado (medição padronizada em consultório) 2
Exceções importantes:
- Fragilidade
- Alto risco de quedas e fraturas
- Expectativa de vida muito limitada
- Hipotensão postural sintomática
Em crianças: Alvo de PAM ≤percentil 50 para idade, sexo e altura por MAPA 1
Manejo de Lipídios
Adultos ≥50 anos com TFGe <60 ml/min/1,73 m²: Estatina ou estatina/ezetimiba (1A) 2
Adultos ≥50 anos com TFGe ≥60 ml/min/1,73 m²: Estatina (1B) 2
Adultos 18-49 anos: Estatina se doença coronariana conhecida, diabetes, AVC isquêmico prévio, ou risco cardiovascular 10 anos >10% (2A) 2
Escolha regimes baseados em estatinas que maximizem a redução absoluta do LDL-colesterol 2
Modificações Dietéticas
Ingestão de sódio <2 g/dia (<90 mmol/dia ou <5 g de cloreto de sódio/dia) 2
Exceção: Não restringir em nefropatia perdedora de sal 2
Manejo de Complicações
Hiperuricemia
- Sintomática (gota): Ofereça terapia redutora de ácido úrico (1C) 2
- Assintomática: Não use agentes para retardar progressão da DRC (2D) 2
- Prefira inibidores da xantina oxidase a agentes uricosúricos 2
Fibrilação Atrial
Anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K (NOACs) preferíveis à varfarina para TFGe G1-G4 (1C) 2
- Ajuste de dose necessário baseado na TFGe
- Cautela em DRC G4-G5 2
Algoritmo de Implementação Prática
- Avaliação inicial: TFGe + ACR urinária para estadiamento
- Primeira linha para todos: SGLT2i se TFGe ≥20 + critérios acima
- Segunda linha: IECA/BRA em dose máxima tolerada se albuminúria presente
- Terceira linha: ARM não-esteroidal se diabetes tipo 2 + albuminúria persistente
- Controle de PA: Meta <120 mmHg sistólica
- Proteção cardiovascular: Estatina baseada na idade e TFGe
- Restrição de sódio: <2 g/dia
Esta abordagem multimodal reduz substancialmente a progressão da DRC e o risco cardiovascular, que é a principal causa de morte em pacientes com DRC 3, 4.