Manejo Baseado em Evidências do Delirium
O manejo do delirium deve priorizar intervenções não-farmacológicas como primeira linha, reservando antipsicóticos apenas para agitação grave que represente risco imediato ao paciente ou equipe, sendo que haloperidol e risperidona NÃO devem ser usados em delirium leve a moderado pois pioram os sintomas. 1
Abordagem Diagnóstica
O diagnóstico deve ser feito por profissional treinado usando critérios DSM ou CID, não apenas gestalt clínica 1. Para triagem rápida, utilize ferramentas validadas como:
- CAM-ICU ou 4AT (2-5 minutos de aplicação) 2, 3
- 3D-CAM ou Brief CAM para departamentos de emergência 4, 5
Ponto crítico: Sem ferramentas validadas, médicos e enfermeiros falham em reconhecer delirium em até 90% dos casos 2.
Identificação e Tratamento de Causas Reversíveis (PRIMEIRA PRIORIDADE)
Realize avaliação abrangente imediata para identificar fatores precipitantes 1:
Causas Específicas com Tratamento Comprovado:
- Delirium associado a opioides: Rotação para fentanil ou metadona (reduzir dose equianalgésica em 30-50%) 1
- Hipercalcemia: Bifosfonatos IV (pamidronato ou ácido zoledrônico) revertem delirium em número substancial de casos 1
- Hipomagnesemia: Reposição de magnésio 1
- SIADH: Descontinuar medicações implicadas, restrição hídrica, ingesta adequada de sal 1
- Infecções: Tratar se alinhado com objetivos de cuidado 1
- Abstinência de álcool/benzodiazepínicos: Benzodiazepínicos são tratamento de escolha como monoterapia 1
Intervenções Não-Farmacológicas (TRATAMENTO DE PRIMEIRA LINHA)
Evidência forte: Estratégias multicomponentes reduzem incidência de delirium em 40% 3. Implemente imediatamente:
Componentes Essenciais:
- Reorientação: Relógio visível (considerar relógio 24h em UTI), calendário, explicar repetidamente onde está, quem você é, seu papel 6
- Mobilização precoce: Iniciar assim que possível para reduzir incidência e duração 7, 8
- Otimização sensorial: Óculos e aparelhos auditivos disponíveis, iluminação adequada, sinalização clara 6
- Ciclo sono-vigília: Controlar luz e ruído, agrupar atividades de cuidado, reduzir estímulos noturnos 7
- Hidratação: Manter hidratação adequada 5
- Continuidade de cuidado: Evitar mudanças de quarto/equipe desnecessárias 6
- Visitas familiares: Facilitar visitas regulares de familiares 6
Manejo Farmacológico (SEGUNDA LINHA - USO RESTRITO)
O Que NÃO Fazer:
Haloperidol e risperidona NÃO têm benefício demonstrável em delirium leve-moderado e PIORAM sintomas - não recomendados neste contexto 1. Esta evidência vem de ECR de alta qualidade que demonstrou claramente sintomas piores com antipsicóticos versus placebo 1.
Quando Considerar Medicações:
Indicações estritas para farmacoterapia:
- Distúrbios perceptuais graves (alucinações, ilusões)
- Agitação severa com risco iminente ao paciente ou outros
- Sintomas refratários a intervenções não-farmacológicas 1
Opções Farmacológicas por Ordem de Preferência:
Para delirium com agitação:
Olanzapina (pode oferecer benefício) 1:
- Dose inicial: 2.5-5 mg VO/IM
- Vantagem: Menos efeitos extrapiramidais, sedação pode ser benéfica em delirium hiperativo
- Disponível em formulações orais dispersíveis e parenterais
Quetiapina (pode oferecer benefício) 1:
- Dose inicial: 12.5-25 mg VO
- Limitação: Apenas via oral
- Vantagem: Menos efeitos extrapiramidais, efeito sedativo
Aripiprazol (pode oferecer benefício) 1:
- Dose inicial: 5 mg VO/IM
- Vantagem: Menos efeitos extrapiramidais
- Cuidado: Interações CYP450 2D6 e 3A4
Para delirium hipoativo:
- Metilfenidato pode melhorar cognição quando não há delírios ou distúrbios perceptuais e nenhuma causa foi identificada 1
Para agitação grave/crise:
- Midazolam 0.5-2.5 mg SC/IV a cada 1h PRN (doses menores em idosos/frágeis) 1
- Lorazepam 0.25-1 mg SC/IV (doses menores em idosos/frágeis) 1
- Cuidado: Benzodiazepínicos podem causar delirium paradoxal
Princípios de Prescrição:
- Iniciar PRN (quando necessário), não doses regulares 1
- Usar menor dose efetiva pelo menor tempo possível 1
- Nenhuma medicação é licenciada mundialmente para delirium 1
- Evitar antipsicóticos em pacientes com risco de torsades de pointes (QTc prolongado, medicações que prolongam QTc) 7
- Reduzir doses em idosos, insuficiência renal/hepática 1
Contextos Especiais
Delirium Refratário em Paciente em Fase Final:
Para agitação persistente e angustiante nas horas/dias finais, considere sedação paliativa com benzodiazepínicos 1.
UTI:
- Dexmedetomidina (versus benzodiazepínicos) pode reduzir prevalência e duração de delirium em pacientes ventilados 7
- Interrupção diária de sedação ou alvo leve de sedação 7
- Sedação analgesia-first 7
Armadilhas Comuns a Evitar
- Usar haloperidol rotineiramente: Sem benefício comprovado, pode piorar sintomas 1
- Prescrever antipsicóticos preventivamente: Não há evidência para prevenção farmacológica 1
- Doses regulares sem reavaliação: Iniciar PRN, reavaliar necessidade continuamente 1
- Ignorar causas reversíveis: 50% dos casos em cuidados paliativos são reversíveis tratando precipitantes 1
- Não usar ferramentas validadas: Leva a subdiagnóstico massivo 2
- Benzodiazepínicos como primeira linha: Exceto em abstinência de álcool/benzodiazepínicos 1
Educação e Implementação
Estratégias interprofissionais de educação sobre delirium devem ser componente central de protocolos hospitalares para melhorar reconhecimento, avaliação e manejo 1. Fornecer material educativo para famílias explicando natureza flutuante do delirium e intervenções apropriadas 1.