Ketorolac Sebaiknya Dihindari pada Pasien dengan Penyakit Jantung
Ketorolac tidak boleh digunakan pada pasien dengan penyakit kardiovaskular yang sudah ada, termasuk penyakit arteri koroner, riwayat infark miokard, gagal jantung, atau stroke. Label FDA secara eksplisit menyatakan bahwa ketorolac dikontraindikasikan untuk pengobatan nyeri perioperatif pada operasi CABG (coronary artery bypass graft), dan pedoman kardiovaskular utama secara konsisten merekomendasikan untuk menghindari NSAID pada pasien dengan penyakit jantung 1.
Bukti dari Pedoman Kardiovaskular
Pedoman American Heart Association/American College of Cardiology secara tegas menyatakan bahwa obat-obatan yang diketahui mempengaruhi status klinis pasien dengan gagal jantung harus dihindari atau dihentikan bila memungkinkan, termasuk NSAID 2. Rekomendasi ini memiliki tingkat bukti yang kuat dan berlaku untuk semua pasien dengan disfungsi ventrikel kiri atau gejala gagal jantung saat ini atau sebelumnya.
Untuk pasien dengan sindrom koroner akut (ACS), pedoman 2013 merekomendasikan pendekatan bertahap untuk manajemen nyeri muskuloskeletal kronis 3:
- Lini pertama: Acetaminophen, dosis kecil narkotik, atau salisilat non-asetilasi
- Lini kedua: NSAID non-selektif seperti naproxen hanya jika terapi awal tidak mencukupi
- Kontraindikasi: NSAID dengan selektivitas COX-2 yang meningkat tidak boleh diberikan ketika terapi lini pertama memberikan kontrol nyeri yang dapat diterima
Risiko Kardiovaskular yang Terdokumentasi
Label FDA untuk ketorolac dengan jelas menyatakan bahwa uji klinis NSAID menunjukkan peningkatan risiko kejadian trombotik kardiovaskular serius, infark miokard, dan stroke yang dapat berakibat fatal 1. Risiko ini:
- Muncul bahkan tanpa riwayat penyakit CV sebelumnya
- Meningkat pada pasien dengan penyakit CV yang sudah ada atau faktor risiko CV
- Dapat terjadi sejak minggu pertama penggunaan
- Meningkat dengan dosis dan durasi penggunaan yang lebih tinggi
Studi observasional besar dari Taiwan menunjukkan bahwa ketorolac dikaitkan dengan risiko stroke yang sangat tinggi, dengan OR 3,92 untuk stroke iskemik dan 5,98 untuk stroke hemoragik dengan ketorolac parenteral 4. Ini adalah risiko tertinggi di antara semua NSAID yang diteliti.
Kontraindikasi Absolut dari FDA
Ketorolac dikontraindikasikan secara absolut dalam situasi berikut 1:
- Pengobatan nyeri perioperatif pada operasi CABG
- Pasien dengan penyakit ulkus peptikum aktif atau riwayat perdarahan GI
- Pasien dengan gangguan ginjal lanjut
- Pasien dengan perdarahan serebrovaskular yang dicurigai atau dikonfirmasi
- Pasien yang saat ini menerima aspirin atau NSAID lain (karena risiko kumulatif)
Efek Kardiovaskular Tambahan
Ketorolac dapat menyebabkan 1:
- Hipertensi baru atau memburuknya hipertensi yang sudah ada, yang berkontribusi pada peningkatan kejadian CV
- Retensi cairan dan edema, yang dapat memperburuk gagal jantung kongestif
- Dekompensasi jantung pada pasien dengan kondisi jantung yang mendasarinya
- Gangguan respons terhadap diuretik pada pasien yang menggunakan thiazide atau loop diuretik
Pertimbangan Khusus untuk Pasien Pasca-Bedah Jantung
Meskipun ada beberapa studi retrospektif yang menunjukkan ketorolac mungkin ditoleransi dengan baik pada pasien tertentu pasca-CABG 5, 6, 7, data ini memiliki keterbatasan metodologis yang signifikan:
- Studi bersifat observasional dan retrospektif
- Pasien yang menerima ketorolac lebih muda, lebih sehat, dan menjalani operasi yang kurang kompleks
- Bias seleksi yang signifikan dalam siapa yang menerima ketorolac
- Label FDA tetap mempertahankan kontraindikasi absolut untuk penggunaan perioperatif CABG 1
Peringatan Penting
Jangan menggunakan ketorolac pada pasien yang sudah menerima aspirin untuk kardioproteksi, karena kombinasi ini meningkatkan risiko perdarahan GI serius dan dikontraindikasikan oleh FDA 1. Hampir semua pasien dengan penyakit jantung yang sudah ada harus menerima aspirin berdasarkan pedoman 8, 9.
Alternatif untuk Manajemen Nyeri
Untuk pasien dengan penyakit jantung yang memerlukan analgesia:
- Acetaminophen sebagai lini pertama
- Opioid dosis rendah untuk nyeri sedang hingga berat
- Salisilat non-asetilasi sebagai alternatif
- Hindari semua NSAID, termasuk ketorolac, kecuali tidak ada alternatif lain yang dapat diterima
Pedoman AHA 2007 secara eksplisit menyatakan bahwa NSAID harus dihindari pada pasien dengan gagal jantung dan hipertensi 10, dan rekomendasi ini berlaku untuk semua pasien dengan penyakit kardiovaskular yang sudah ada.