From the Guidelines
Para crear una historia clínica, es fundamental recopilar información completa sobre el estado de salud del paciente, comenzando con los datos personales y el motivo de consulta, y continuando con una narrativa cronológica de los síntomas y la historia médica previa, incluyendo enfermedades, cirugías, hospitalizaciones, alergias y medicamentos actuales, así como la historia familiar y social. Esto se basa en la guía más reciente y de alta calidad disponible, que enfatiza la importancia de una evaluación exhaustiva para diagnosticar y tratar adecuadamente a los pacientes 1.
Al realizar la historia clínica, se deben considerar varios aspectos clave, incluyendo:
- Datos demográficos del paciente, como nombre, fecha de nacimiento, género y etnia o raza.
- El motivo de consulta y la historia de la enfermedad actual, con detalles sobre el inicio, ubicación, calidad, gravedad, tiempo, contexto, factores modificadores y síntomas asociados.
- La historia médica previa, que cubre enfermedades pasadas, cirugías, hospitalizaciones, alergias y medicamentos actuales.
- La historia familiar, especialmente para enfermedades con componentes genéticos.
- La historia social, que incluye hábitos como el tabaquismo, consumo de alcohol, uso de drogas, dieta, ejercicio y condiciones de vida.
- Una revisión dirigida de los sistemas para detectar síntomas en todos los sistemas del cuerpo.
Es importante destacar que, según la guía de práctica preferida para errores refractivos 1, una historia clínica completa debe incluir también la evaluación de la función visual, síntomas oculares, historia ocular y sistémica, medicamentos, alergias, y antecedentes familiares pertinentes.
La creación de una historia clínica detallada y estructurada es esencial para recopilar toda la información relevante, hacer diagnósticos precisos y desarrollar planes de tratamiento adecuados. Esto se alinea con las recomendaciones de las guías de práctica clínica más recientes y de alta calidad, como la guía para la evaluación médica completa de adultos 1 y la guía para errores refractivos 1, que enfatizan la importancia de una evaluación exhaustiva y completa para proporcionar una atención de salud de alta calidad.
From the Research
Historia Clínica
La historia clínica es un proceso fundamental para el diagnóstico y manejo efectivo de las condiciones de salud. A continuación, se presentan los pasos y consideraciones clave para realizar una historia clínica:
- Importancia de la historia clínica: La historia clínica es esencial para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes, ya que permite a los profesionales de la salud recopilar información relevante sobre los síntomas, antecedentes médicos y estilo de vida del paciente 2, 3.
- Proceso de toma de historia: La toma de historia es un proceso estructurado pero flexible que implica la recopilación de información relevante del paciente para informar el diagnóstico y el tratamiento 2.
- Habilidades de comunicación: Las habilidades de comunicación importantes para los profesionales de la salud durante la toma de historia incluyen la escucha activa, la comunicación empática y la sensibilidad cultural 2.
- Participación del paciente: La participación activa del paciente en la conversación sobre sus problemas de salud es fundamental para facilitar su autonomía y participación en el proceso de diagnóstico y tratamiento 2.
- Uso de la historia clínica: La historia clínica es útil para seleccionar pruebas diagnósticas relevantes, lo que conduce a un diagnóstico oportuno y preciso, y protege a los pacientes de pruebas innecesarias y es cost-effective 4.
- Relación con el examen físico: La historia clínica y el examen físico son fundamentales para el diagnóstico médico y deben ser utilizados en conjunto para obtener una comprensión completa del estado de salud del paciente 5.
- Pensamiento de orden superior: El diagnóstico diferencial requiere un pensamiento de orden superior para identificar la diagnosis correcta entre un conjunto de diagnósticos posibles, y la historia clínica es un componente clave de este proceso 6.