Is anticoagulation indicated in a patient with infective endocarditis without another clear indication?

Anticoagulação na Endocardite Infecciosa

A anticoagulação de rotina NÃO é recomendada em pacientes com endocardite infecciosa, a menos que exista uma indicação separada e clara para anticoagulação (como válvula protética mecânica ou fibrilação atrial). 1

Recomendações Principais para Endocardite de Válvula Nativa

Não iniciar anticoagulação ou terapia antiplaquetária de rotina em pacientes com endocardite infecciosa (EI), a menos que haja uma indicação cardiovascular independente. 1

• O American College of Chest Physicians recomenda fortemente contra a terapia anticoagulante de rotina em EI (Grau 1C) 1
• A terapia antiplaquetária de rotina também não é recomendada (Grau 1B) 1
• Não há evidência convincente de que a anticoagulação profilática reduza a incidência de embolia na EI 1
• A anticoagulação aumenta o risco de complicações neurológicas relacionadas à hemorragia cerebral 1

Manejo em Pacientes com Válvula Protética em Anticoagulação

Para pacientes com válvula protética que já estão em uso de varfarina e desenvolvem endocardite, descontinuar a varfarina e substituir por heparina não fracionada no momento da apresentação inicial. 2, 3

Algoritmo de Decisão:

1. Na apresentação inicial: Suspender varfarina imediatamente e iniciar heparina 2, 3

2. Avaliar necessidade de cirurgia urgente:

   • Se cirurgia for necessária, os efeitos da varfarina terão dissipado e a heparina pode ser facilmente revertida 2, 3
   • Suspender também aspirina se fizer parte do regime medicamentoso 2, 3

3. Se sintomas neurológicos se desenvolverem:

   • Descontinuar toda anticoagulação até que hemorragia intracraniana seja excluída por ressonância magnética ou tomografia computadorizada 2, 3

4. Após estabilização:

   • Quando o paciente estiver estável, sem contraindicações ou complicações neurológicas, considerar reinstituição da terapia com varfarina (Grau 2C) 1
   • Esta decisão deve ser tomada somente quando procedimentos invasivos não serão necessários e não há sinais de envolvimento do sistema nervoso central 1

Considerações sobre Risco Embólico

O risco embólico na EI não justifica anticoagulação, pois a terapia antibiótica é a principal estratégia de prevenção de embolização. 1

• Eventos embólicos ocorrem em 20-40% dos pacientes com EI 4, 5
• Vegetações maiores que 10 mm têm maior incidência de embolização 2, 3
• O risco é maior em endocardite de válvula mitral do que aórtica 2, 3
• A terapia antimicrobiana permanece a base da prevenção de embolização 1
• Estudos observacionais mostram que a anticoagulação falhou em reduzir o risco de AVC isquêmico em pacientes com EI 6, 7

Armadilhas Comuns a Evitar

Não anticoagular pacientes com EI baseando-se apenas no tamanho da vegetação ou risco embólico percebido. 1

• A presença de vegetações não é indicação para anticoagulação 1
• O risco de hemorragia intracraniana pode ser irreversível e frequentemente fatal 1
• Eventos embólicos na endocardite de válvula protética podem representar vegetações desalojadas ou tromboembolismo verdadeiro não relacionado à infecção valvar 1

Exceção: Endocardite Trombótica Não-Bacteriana

Para pacientes com endocardite trombótica não-bacteriana e embolia sistêmica ou pulmonar, considerar tratamento com heparina não fracionada intravenosa em dose plena ou heparina de baixo peso molecular subcutânea (Grau 2C). 1, 4

Esta é uma condição distinta associada a neoplasias malignas, anticorpos antifosfolípides e lúpus eritematoso sistêmico 4