Técnicas de Acceso e Inserción de Trócares en Laparoscopia Pediátrica
Recomendación Principal
La técnica abierta (técnica de Hasson o sus variaciones) es el método más seguro para el acceso inicial en laparoscopia pediátrica, permitiendo la entrada bajo visión directa y minimizando el riesgo de lesiones viscerales y vasculares.
Técnicas Principales de Acceso Laparoscópico
1. Técnica Abierta (Hasson)
- La técnica de Hasson original consiste en crear una pequeña incisión umbilical bajo visualización directa para entrar a la cavidad abdominal, seguida de la introducción de un trócar romo 1.
- Ventajas específicas: evita la inserción ciega de la aguja de Veress y el trócar con hoja, previene lesiones viscerales y vasculares, evita la insuflación preperitoneal y el embolismo gaseoso, garantiza el neumoperitoneo y permite una reparación más anatómica de la pared abdominal 1.
- En comparación directa con técnicas ciegas, la técnica abierta ha demostrado ser más segura que la inserción ciega de la aguja de Veress y el trócar primario en colecistectomía laparoscópica 2.
2. Técnica de Bailez (Variación Pediátrica Específica)
- Esta es una variación de la técnica de Hasson específicamente diseñada para población pediátrica 3.
- Pasos técnicos específicos:
- Se realiza una incisión semicircular pequeña en la parte inferior del ombligo 3
- Se diseca la piel umbilical para exponer el área de la cicatriz umbilical donde el peritoneo y la piel se encuentran 3
- En este punto, el peritoneo se abre bajo visión directa sin necesidad de incisión 3
- Un trócar romo se introduce fácilmente en la cavidad peritoneal sin manipulación forzada 3
- Experiencia clínica: en 77 procedimientos laparoscópicos pediátricos (edad media 4.8 años, rango 1 mes a 17.75 años), todos los intentos fueron exitosos 3.
- Ventaja principal: ofrece acceso fácil y seguro a la cavidad peritoneal incluso en individuos obesos, se realiza rápidamente y ofrece buenos resultados cosméticos 3.
3. Inserción Directa de Trócar (DTI)
- La técnica DTI implica la inserción directa del trócar sin creación previa de neumoperitoneo con aguja de Veress 4.
- Evidencia comparativa: en 955 pacientes randomizados, no hubo diferencia estadística en complicaciones mayores entre DTI y técnica abierta, pero DTI fue superior en tiempo de acceso del puerto (P=0.01), hernia de sitio de puerto umbilical, infección de sitio de puerto y dolor de sitio de puerto (P=0.01) 4.
- Limitación en pediatría: esta técnica es menos aceptada por muchos cirujanos debido al temor de causar lesiones al ser un procedimiento ciego 4, y tiene menor evidencia específica en población pediátrica.
4. Aguja de Veress con Inserción Ciega de Trócar
- Esta técnica es probablemente segura en manos expertas, pero la cirugía abdominal previa se asocia con mayor incidencia de lesión intestinal durante su inserción 5.
- Evidencia de seguridad: hubo 0.9% de lesiones accidentales con punción ciega versus 0.09% con técnica abierta, y las lesiones con técnica abierta fueron menos severas e inmediatamente discernibles 6.
- No es la técnica de elección en pediatría debido al mayor riesgo de complicaciones en comparación con técnicas abiertas.
Consideraciones Técnicas Específicas
Selección del Sitio del Primer Puerto
- Elegir el sitio del primer puerto basándose en: cirugía previa y cicatrices, índice de masa corporal y hábito corporal del paciente 5.
- El sitio primario de acceso es el ombligo, pero la técnica puede usarse para todos los puntos de inserción 6.
Presión Intraabdominal
- Mantener una presión intraabdominal (PIA) de 12 mm Hg para la mayoría de las operaciones, excepto en casos de obesidad severa 5.
- No exceder una PIA de 15 mm Hg 5.
- Justificación: la PIA baja (<12 mm Hg) puede reducir el dolor postoperatorio, dolor en el hombro y la duración de la estancia después de colecistectomía laparoscópica 5.
Cierre de Puertos
- Cerrar todos los puertos de 15 mm independientemente del índice de masa corporal del paciente 5.
- Considerar cerrar puertos de 10-12 mm, especialmente en pacientes sin obesidad y si los puertos no han sido angulados 5.
- Justificación: la hernia de sitio de puerto tiene una incidencia reportada entre 0 y 5.2%, con el tamaño del trócar, obesidad, neumoperitoneo abierto y edad avanzada como factores predisponentes 5.
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
- Evitar la inserción ciega en pacientes con cirugía abdominal previa: aumenta significativamente el riesgo de lesión intestinal 5.
- No forzar la manipulación del trócar: en la técnica de Bailez, el trócar romo debe introducirse fácilmente sin manipulación forzada 3.
- Tener múltiples opciones disponibles: para acceso seguro a la cavidad abdominal, adaptándose a las características individuales del paciente 5.
- Verificar anatomía cuando hay duda: considerar el uso de imágenes de fluorescencia NIR/ICG para verificar anatomía y perfusión 5.