From the Guidelines
La fisiopatología de la glomerulonefritis por crioglobulinemia implica la deposición de complejos inmunes que contienen crioglobulinas en los glomérulos, lo que lleva a la activación del complemento y la inflamación subsiguiente. Esta condición se asocia comúnmente con la infección por el virus de la hepatitis C (HCV), pero también puede ocurrir con trastornos autoinmunes o enfermedades linfoproliferativas. Los exámenes de laboratorio esenciales para el diagnóstico incluyen crioglobulinas séricas, niveles de complemento (generalmente bajo C4), factor reumatoide (a menudo positivo), serologías virales (particularmente HCV), análisis de orina que muestra proteinuria y hematuria, y pruebas de función renal. La biopsia renal suele revelar glomerulonefritis membranoproliferativa con depósitos subendoteliales.
En cuanto al tratamiento, se recomienda el uso de antivirales de acción directa (DAA) como piedra angular del tratamiento en casos asociados con HCV 1. En casos severos con glomerulonefritis rápidamente progresiva, se recomienda la combinación de intercambio plasmático con rituximab y corticosteroides. Para enfermedades menos severas, la monoterapia con rituximab puede ser suficiente. La ciclofosfamida se puede considerar en casos resistentes a rituximab. Los avances terapéuticos recientes incluyen el uso de inhibidores del receptor C5a como avacopan en casos refractarios y terapias combinadas que apuntan a la depleción de células B y la erradicación viral simultáneamente. El cuidado de apoyo con antihipertensivos (particularmente inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina) y el manejo de complicaciones como la hiperlipidemia también son componentes importantes del tratamiento.
Algunos de los puntos clave a considerar en el tratamiento de la glomerulonefritis por crioglobulinemia incluyen:
- La evaluación de la función renal y la proteinuria para determinar la gravedad de la enfermedad
- La detección de la infección por HCV y el tratamiento con DAA si es necesario
- La consideración de la terapia inmunosupresora con rituximab o ciclofosfamida en casos severos o resistentes
- El manejo de las complicaciones como la hipertensión y la hiperlipidemia
- La monitorización estrecha de la función renal y la proteinuria para ajustar el tratamiento según sea necesario.
Es importante destacar que la guía KDIGO 2021 para el manejo de enfermedades glomerulares proporciona recomendaciones actualizadas y basadas en la evidencia para el tratamiento de la glomerulonefritis por crioglobulinemia 1. Esta guía enfatiza la importancia de la evaluación y el tratamiento individualizados para cada paciente, teniendo en cuenta la gravedad de la enfermedad, la presencia de comorbilidades y la respuesta al tratamiento.
From the Research
Fisiopatología de la Glomerulonefritis por Crioglobulinemia
- La glomerulonefritis por crioglobulinemia es una manifestación extrahepática de la infección crónica por el virus de la hepatitis C (HCV) 2, 3.
- La crioglobulinemia mixta (MC) es un proceso de linfoproliferación B no neoplásica inducido por el HCV a través de un mecanismo dirigido por antígenos 3.
- La expresión clínica de la crioglobulinemia varía desde un curso indolente hasta el desarrollo de vasculitis sistémica 3.
- La glomerulonefritis es predominantemente asociada con la MC y casi siempre toma la forma de glomerulonefritis membranoproliferativa 2, 3.
Exámenes de Laboratorio
- Los exámenes de laboratorio para diagnosticar la glomerulonefritis por crioglobulinemia incluyen:
- Pruebas serológicas para detectar la presencia de crioglobulinas 4, 2.
- Biopsia renal para confirmar el diagnóstico y evaluar la gravedad de la enfermedad 2, 5.
- Pruebas de función renal para evaluar la gravedad de la enfermedad y monitorear la respuesta al tratamiento 4, 6.
Tratamiento de la Glomerulonefritis por Crioglobulinemia
- El tratamiento de la glomerulonefritis por crioglobulinemia debe ser individualizado según la gravedad de los síntomas clínicos 3.
- La terapia antiviral con interferón alfa y ribavirina puede ser efectiva en pacientes con enfermedad leve a moderada 2, 3.
- En casos de enfermedad grave y progresiva, se puede requerir un curso corto de esteroides y fármacos citotóxicos (con o sin plasmaféresis) para controlar las manifestaciones vasculíticas y disminuir la producción de crioglobulinas 2, 3.
- La rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, puede ser una opción de tratamiento para pacientes con glomerulonefritis por crioglobulinemia, especialmente en aquellos que no responden a la terapia antiviral o que tienen contraindicaciones para su uso 4, 5.
- Los agentes antivirales de acción directa (DAAs) han demostrado ser efectivos en el tratamiento de la infección por HCV, pero su efecto en la glomerulonefritis por crioglobulinemia es menos claro 6.
- La combinación de rituximab, DAAs, plasmaféresis y esteroides a largo plazo puede ser una opción de tratamiento para pacientes con glomerulonefritis por crioglobulinemia persistente 4.