What is the complete emergency management for a 50-year-old male with left hemiparesis due to an acute cerebrovascular accident (stroke) while on duty as an emergency physician?

Manejo Completo del Código ACV en Hombre de 50 Años con Hemiparesia Izquierda

Active el código ACV inmediatamente, realice TC cerebral sin contraste en menos de 25 minutos, administre alteplasa IV (0.9 mg/kg, máximo 90 mg) si está dentro de 4.5 horas del inicio de síntomas y la presión arterial es <185/110 mmHg, y evalúe simultáneamente para trombectomía mecánica si hay oclusión de vaso grande. 1

Evaluación Inicial en Urgencias (Meta: Puerta-Aguja <60 minutos)

Priorización y Triaje

• Clasifique como máxima prioridad, igual que infarto agudo de miocardio o trauma mayor, independientemente de la gravedad aparente del déficit. 1
• Active el equipo de código ACV inmediatamente al arribo del paciente. 2

Evaluación Clínica Inmediata

• Determine el tiempo exacto de inicio de síntomas o última vez que se vio normal (crítico para elegibilidad de trombolisis). 2, 1
• Cuantifique la severidad con escala NIHSS: evalúe nivel de conciencia, movimientos oculares, campos visuales, paresia facial, fuerza en extremidades, ataxia, sensibilidad, lenguaje y negligencia. 1
• Identifique signos de oclusión de vaso grande: hemiparesia izquierda sugiere lesión hemisférica derecha; busque desviación de la mirada, afasia (si fuera hemisferio izquierdo), o negligencia espacial que indican oclusión proximal. 1

Estudios Diagnósticos Urgentes

• TC cerebral sin contraste dentro de 25 minutos del arribo e interpretación en 45 minutos para excluir hemorragia intracraneal antes de trombolisis. 1
• Glucosa capilar inmediata: trate hipoglucemia (<3.3 mmol/L o <60 mg/dL) de inmediato; es contraindicación para trombolisis y puede simular ACV. 1
• Obtenga laboratorios basales sin retrasar la reperfusión: BHC, electrolitos, función renal, INR/TPT, troponina; pero NO espere resultados excepto si sospecha uso de anticoagulantes. 1

Manejo de Presión Arterial

Si el Paciente es Elegible para Alteplasa

• Meta pre-tratamiento: PA <185/110 mmHg para reducir riesgo de transformación hemorrágica. 1
• Agentes preferidos para reducción aguda:
  • Labetalol IV: bolo inicial 10 mg, luego infusión 2-8 mg/min. 1
  • Nicardipina IV: iniciar 5 mg/h, titular 2.5 mg/h cada 5-15 min hasta máximo 15 mg/h. 1
• Meta post-tratamiento: PA <180/105 mmHg por 24 horas después de alteplasa. 1
• Monitoreo: cada 15 min las primeras 2 horas, cada 30 min las siguientes 6 horas, luego cada hora hasta 24 horas. 1

Si NO es Elegible para Trombolisis

• Hipertensión permisiva es el estándar: evite reducir PA rutinariamente porque puede reducir perfusión cerebral y expandir el infarto. 1
• Trate solo hipertensión extrema: inicie terapia cuando PAS >220 mmHg o PAD >120 mmHg. 1
• Meta: reducción ~15% en las primeras 24 horas (no >25%) para mitigar riesgo de empeoramiento isquémico. 1
• Evite nitroprusiato de sodio a menos que PAD >140 mmHg por riesgo de aumento de presión intracraneal. 1

Decisión de Trombolisis

Criterios de Elegibilidad

• Ventana de tiempo 0-4.5 horas desde inicio de síntomas o última vez visto normal. 1, 3
• Dosis de alteplasa: 0.9 mg/kg (máximo 90 mg), administre 10% como bolo en 1 minuto, el resto en infusión de 60 minutos. 1
• NO retrase por resultados de laboratorio excepto glucosa: solo se requiere glucosa capilar antes de iniciar trombolisis. 1
• Administre alteplasa incluso si planea trombectomía: pacientes elegibles deben recibir trombolisis IV sin esperar evaluación de respuesta. 1

Contraindicaciones Clave

• Absolutas: plaquetas <100×10⁹/L, INR >1.7 o TP >15 seg, heparina reciente con TPTa elevado, hemorragia intracraneal previa, trauma craneal o ACV en últimos 3 meses, TC que muestra infarto multilobar (>1/3 del hemisferio). 1
• PA >185/110 mmHg que no se puede reducir de manera segura es contraindicación. 1

Trombectomía Endovascular

Identificación de Candidatos

• Sospeche oclusión de vaso grande con déficits severos (NIHSS alto), signos corticales (afasia, negligencia, desviación de mirada), o hemiparesia completa. 1
• Ventana de tiempo hasta 24 horas con imágenes avanzadas: evidencia más fuerte apoya tratamiento ≤6 horas; pacientes seleccionados con imágenes de perfusión favorables pueden beneficiarse hasta 24 horas. 1, 3
• NO espere respuesta a alteplasa: proceda directamente a trombectomía cuando se sospecha oclusión de vaso grande. 1
• Angiografía por TC o angioRM para confirmar oclusión de arteria carótida interna, cerebral media M1-M2, o basilar. 3

Errores Críticos a Evitar

• NO reduzca PA rutinariamente en ACV agudo: solo trate hipertensión extrema (>220/120 mmHg) o cuando planea trombolisis. 1
• NO exceda reducción de 25% de PA en primeras 24 horas: reducción excesiva puede empeorar isquemia. 1
• NO posponga imágenes por resultados de laboratorio: solo glucosa debe verificarse antes de trombolisis. 1
• NO asuma que déficit leve no requiere código ACV: hemiparesia puede progresar y representa oclusión de vaso grande. 2
• NO administre glucosa IV a menos que hipoglucemia esté confirmada: soluciones con glucosa pueden empeorar desenlace. 1

Cuidados de Soporte General

Vía Aérea y Oxigenación

• Intube cuando protección de vía aérea esté comprometida: indicado para conciencia reducida o disfunción bulbar. 1
• Oxígeno suplementario para mantener SpO₂ ≥94%: evite hiperoxia mientras asegura oxigenación adecuada. 1

Estado Hemodinámico

• Corrija hipotensión e hipovolemia: mantenga perfusión sistémica; hipotensión es dañina en ACV agudo. 1
• Soluciones cristaloides isotónicas: evite soluciones con glucosa. 1

Manejo de Complicaciones Tempranas

Hiperglucemia

• Trate glucosa >180 mg/dL (>10 mmol/L) con insulina para reducir riesgo de transformación hemorrágica y peor desenlace. 3

Disfagia

• Evalúe deglución antes de administrar medicamentos orales o alimentos: 37-78% de pacientes con ACV agudo tienen disfagia. 3
• Mantenga NPO hasta evaluación formal si hay signos de aspiración. 3

Prevención Secundaria Temprana (Después de 72 Horas)

Control de Presión Arterial Crónico

• Inicie terapia antihipertensiva antes del alta: fuertemente recomendado después de fase aguda. 1
• Meta: PA <140/90 mmHg para mayoría de sobrevivientes de ACV. 1
• Régimen preferido: IECA + diurético tiazídico: evidencia grado B (estudio PROGRESS) muestra que esta combinación reduce ACV recurrente. 1
• Alternativa: ARA-II + tiazida si IECA no se tolera. 1
• Evite combinación IECA + ARA-II: aumenta eventos adversos sin beneficio adicional. 1

Antiagregación

• Inicie aspirina 160-325 mg dentro de 24-48 horas si no recibió trombolisis, o después de 24 horas si recibió alteplasa. 2, 3
• Considere terapia dual (aspirina + clopidogrel) por 21 días en ACV menor o AIT de alto riesgo, luego continúe monoterapia. 3