Pemberian OAT pada TB Paru dengan CKD G5 on HD di Indonesia
Untuk pasien TB paru dengan CKD stadium 5 yang menjalani hemodialisis, berikan Isoniazid dan Rifampisin dengan dosis standar harian atau 3x/minggu, tetapi Pirazinamid dan Etambutol HARUS diberikan dengan interval 3x/minggu (bukan harian) dengan dosis yang disesuaikan, dan semua obat diberikan setelah hemodialisis. 1
Prinsip Dasar Penyesuaian Dosis
Pasien dengan CKD stadium 5 on HD memiliki risiko mortalitas dan morbiditas yang lebih tinggi akibat TB, sehingga pengobatan yang tepat sangat krusial. 1, 2 Strategi utama adalah mengubah interval pemberian obat, bukan menurunkan dosis, karena menurunkan dosis dapat mengurangi konsentrasi puncak obat dan mengganggu efikasi pengobatan. 1
Regimen Spesifik untuk CKD G5 on HD
Obat yang TIDAK perlu penyesuaian:
- Isoniazid (INH): 300 mg sekali sehari ATAU 900 mg 3x/minggu 1
- Rifampisin (RIF): 600 mg sekali sehari ATAU 600 mg 3x/minggu 1
Kedua obat ini dimetabolisme di hepar, sehingga dapat diberikan dengan dosis konvensional pada insufisiensi ginjal. 1
Obat yang WAJIB disesuaikan intervalnya:
Pirazinamid (PZA): 25-35 mg/kgBB/dosis 3x/minggu (BUKAN harian) 1
- Meskipun PZA dimetabolisme di hepar, metabolitnya (asam pirazinoat dan 5-hidroksi-pirazinoat) dapat terakumulasi pada insufisiensi ginjal 1
Etambutol (EMB): 20-25 mg/kgBB/dosis 3x/minggu (BUKAN harian) 1
- EMB sekitar 80% dibersihkan oleh ginjal dan dapat terakumulasi, meningkatkan risiko toksisitas okular 1
Waktu Pemberian yang Krusial
Semua obat anti-TB HARUS diberikan setelah hemodialisis pada hari hemodialisis. 1 Rasionalnya:
- PZA dan metabolitnya dibersihkan secara signifikan oleh hemodialisis 1
- INH dan EMB dibersihkan sampai tingkat tertentu oleh hemodialisis 1
- RIF TIDAK dibersihkan oleh hemodialisis 1
- Pemberian post-dialisis memfasilitasi directly observed therapy (DOT) dan mencegah pembersihan prematur obat seperti PZA 1
Monitoring yang Diperlukan
Pemantauan konsentrasi obat dalam serum sangat direkomendasikan pada pasien ESRD untuk memastikan absorpsi obat yang adekuat tanpa akumulasi berlebihan dan membantu menghindari toksisitas. 1 Pengukuran konsentrasi serum 2 dan 6 jam setelah pemberian obat dapat membantu optimalisasi dosis. 1
Peringatan Khusus dan Pitfall
Risiko Efek Samping Meningkat:
- Pasien CKD G5 on HD memiliki frekuensi efek samping yang lebih tinggi, terutama hepatotoksisitas, reaksi kulit, dan neurotoksisitas 3, 4, 5
- Hepatotoksisitas terjadi pada sekitar 16-17% kasus 4
- Neuritis optik dari EMB merupakan risiko nyata jika dosis tidak disesuaikan 4
- Efek neuropsikiatrik dapat terjadi 4
Suplementasi Piridoksin:
Berikan piridoksin (vitamin B6) 25-50 mg/hari secara profilaksis untuk mencegah neuropati perifer dari INH. 1
Pertimbangan Fluorokuinolon:
Jika diperlukan fluorokuinolon (misalnya pada kasus resisten):
- Levofloxacin: 750-1000 mg/dosis 3x/minggu (bukan harian) - memerlukan penyesuaian karena klirens ginjal tinggi 1
- Moxifloxacin: 400 mg sekali sehari - tidak perlu penyesuaian 1
Durasi Pengobatan:
Durasi pengobatan tetap 6 bulan untuk TB sensitif obat (2 bulan fase intensif, 4 bulan fase lanjutan), sama seperti pasien tanpa CKD. 1 Namun, pemantauan klinis yang ketat diperlukan karena outcome yang lebih buruk pada populasi ini. 1, 2
Kesalahan yang Harus Dihindari:
- JANGAN menurunkan dosis obat - ubah interval pemberian saja 1
- JANGAN berikan EMB dan PZA harian pada CKD G5 - harus 3x/minggu 1
- JANGAN berikan obat sebelum hemodialisis - selalu post-dialisis 1
- JANGAN abaikan monitoring ketat - pasien ini memiliki risiko mortalitas lebih tinggi 1, 2
Konteks Indonesia
Di Indonesia sebagai negara dengan beban TB tinggi, diagnosis TB pada pasien CKD sering terlambat karena presentasi atipikal dan keterlibatan ekstrapulmoner yang lebih sering. 6, 2 Meskipun pedoman ini berbasis guideline internasional (ATS/CDC/IDSA), prinsip-prinsip penyesuaian dosis ini universal dan dapat diterapkan di Indonesia dengan mempertimbangkan ketersediaan obat dan fasilitas monitoring.