Cotrimoxazole untuk Diare Akut Bakterial
Cotrimoxazole tidak lagi direkomendasikan sebagai pilihan lini pertama untuk diare akut bakterial karena resistensi bakteri yang meningkat telah mengurangi efektivitasnya, meskipun masih dapat dipertimbangkan sebagai pilihan lini kedua dalam situasi tertentu. 1
Posisi Cotrimoxazole dalam Pedoman Terkini
Status Rekomendasi Saat Ini
Quinolone (ciprofloxacin) adalah pilihan empiris lini pertama untuk disentri atau diare infeksius yang teridentifikasi karena resistensi bakteri terhadap quinolone masih terbatas 1
Cotrimoxazole telah terbukti efektif, tetapi resistensi yang meningkat telah mengurangi penggunaannya sebagai terapi empiris 1
Untuk diare traveler, cotrimoxazole ditempatkan sebagai pilihan lini kedua setelah quinolone 1
Azithromycin kini menjadi agen lini pertama yang disukai untuk disentri atau diare febril, terutama di wilayah dengan resistensi fluoroquinolone tinggi pada Campylobacter 2
Perubahan Paradigma Pengobatan
Macrolide (erythromycin), penicillin (ampicillin), dan tetracycline (doxycycline) tidak lagi direkomendasikan karena resistensi bakteri yang meluas 1
Resistensi terhadap sulfamethoxazole-trimethoprim telah mengurangi keandalannya untuk penggunaan empiris 3
Pedoman WHO 2024 memilih ciprofloxacin sebagai pilihan pertama untuk diare bakterial invasif karena kekhawatiran tentang resistensi sulfamethoxazole-trimethoprim 3
Situasi di Mana Cotrimoxazole Masih Dapat Dipertimbangkan
Indikasi Spesifik
Diare residensial sekretori ketika patogen diketahui dan sensitif terhadap cotrimoxazole 1
Pada anak-anak dengan diare berdarah di beberapa populasi, cotrimoxazole menunjukkan peluang lebih tinggi untuk mencapai nafsu makan yang membaik dan aktivitas normal dalam 48 jam dibandingkan antibiotik lain 4
Terapi empiris dapat dimulai dengan cotrimoxazole oral pada anak-anak dengan penyakit berat sambil menunggu hasil mikrobiologi, terutama jika ceftriaxone atau ciprofloxacin parenteral tidak diperlukan 5
Bukti Efikasi Historis
Studi tahun 1987 menunjukkan cotrimoxazole efektif untuk diare traveler dengan durasi rata-rata diare 20 jam dibandingkan 81 jam dengan placebo, meskipun ciprofloxacin lebih unggul dengan 29 jam 6
Pada anak-anak Meksiko dengan diare akut, cotrimoxazole secara signifikan memperpendek penyakit pada pasien dengan demam atau banyak leukosit feses 7
Namun, studi tahun 1988 menunjukkan resistensi terhadap cotrimoxazole meningkat dari 2% menjadi 65,6% pada akhir pengobatan, dibandingkan dengan tidak ada resistensi yang berkembang terhadap norfloxacin 8
Algoritma Pemilihan Antibiotik untuk Diare Akut Bakterial
Langkah 1: Penilaian Klinis
Diare berdarah (disentri) ATAU demam dengan diare:
- Pilihan pertama: Azithromycin (dosis tunggal 1 gram atau 500 mg sekali sehari selama 3 hari) 2
- Alasan: Efektivitas superior di wilayah dengan resistensi fluoroquinolone tinggi terhadap Campylobacter (>90% di Thailand) 2
- Spektrum: Aktif terhadap Shigella, Campylobacter, E. coli enteroinvasif, dan patogen invasif lainnya 2
Diare berair non-disentri tanpa demam:
- Pilihan pertama: Ciprofloxacin (dosis tunggal atau kursus 3 hari) jika kerentanan lokal terdokumentasi 3
- Alternatif: Rifaximin (tiga kali sehari selama 3 hari) untuk diare berair non-invasif 2
- Hindari ciprofloxacin jika kerentanan E. coli lokal <90% 3
Langkah 2: Pertimbangan Geografis dan Resistensi
Di Asia Tenggara dan India, gunakan azithromycin sebagai lini pertama secara empiris untuk mencakup Campylobacter resisten fluoroquinolone 2
Periksa pola resistensi lokal sebelum memilih antibiotik, terutama prevalensi E. coli resisten quinolone 3
Langkah 3: Posisi Cotrimoxazole
Cotrimoxazole dapat dipertimbangkan sebagai pilihan lini kedua ketika:
- Azithromycin dan fluoroquinolone tidak tersedia atau kontraindikasi
- Patogen diketahui sensitif berdasarkan kultur
- Dalam pengaturan pediatrik tertentu dengan data resistensi lokal yang mendukung 4, 5
Hindari cotrimoxazole jika:
- Pengobatan empiris diperlukan tanpa data kerentanan
- Riwayat resistensi lokal tinggi terhadap cotrimoxazole
- Shigella dicurigai (ceftriaxone lebih efektif) 3
Peringatan Penting dan Jebakan Klinis
Efek Samping Cotrimoxazole
Reaksi kulit atau fotosensitivitas (terutama untuk cotrimoxazole atau turunan nitrofuran) 1
Diare/kolitis sekunder dapat terjadi 1
Hiperkalemia: Dosis tinggi trimethoprim dapat menyebabkan peningkatan kalium serum yang progresif tetapi reversibel 9
Hiponatremia berat dan simptomatik dapat terjadi, terutama untuk pengobatan pneumonia P. jirovecii 9
Trombositopenia: Kasus berat yang fatal atau mengancam jiwa telah dilaporkan 9
Kontraindikasi Absolut
Jangan gunakan cotrimoxazole untuk infeksi Streptococcus grup A β-hemolitik karena tidak akan memberantas streptokokus 9
Hindari pada kehamilan karena risiko malformasi kongenital termasuk defek tabung saraf, malformasi kardiovaskular, dan celah oral 9
Jangan kombinasikan dengan leucovorin saat mengobati pneumonia P. jirovecii karena kegagalan pengobatan dan mortalitas berlebihan 9
Pertimbangan Praktis
Kombinasi dengan loperamide dapat mempercepat remisi baik pada diare non-disentri maupun disentri febril ringan 1
Regimen dosis tunggal atau 3 hari sama efektifnya untuk sebagian besar indikasi dan meningkatkan kepatuhan pasien 2
Pastikan asupan cairan yang memadai untuk mencegah kristaluria dan pembentukan batu 9
Pemantauan hitung darah lengkap dan kimia klinis harus dilakukan secara berkala pada pasien yang menerima cotrimoxazole 9
Kesimpulan Praktis
Dalam praktik klinis modern, cotrimoxazole telah digantikan oleh azithromycin dan fluoroquinolone sebagai terapi lini pertama untuk diare akut bakterial. 1, 2 Meskipun cotrimoxazole masih dapat efektif dalam kasus tertentu dengan kerentanan yang terdokumentasi, resistensi yang meningkat dan ketersediaan alternatif yang lebih baik membatasi perannya sebagai pilihan cadangan daripada terapi empiris lini pertama. 3