Differentiaaldiagnose Gewichtstoename
Bij onverklaarde gewichtstoename moet u systematisch onderscheid maken tussen echte adipositas, vochtretentie, en secundaire oorzaken—waarbij hormonale stoornissen, medicatie-geïnduceerde gewichtstoename, en genetische syndromen de belangrijkste behandelbare oorzaken zijn.
Eerste Stap: Bevestig dat BMI-verhoging Echte Adipositas Vertegenwoordigt
Beoordeel of de gewichtstoename daadwerkelijk toegenomen vetweefsel is door te evalueren: 1
- Oedeem en vochtretentie: pitting oedeem, ascites, pleuravocht
- Spiervolume: verhoogde spiervolume bij atleten kan BMI verhogen zonder adipositas
- Zwangerschap: altijd uitsluiten bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd
- Grote tumoren of organomegalie: palpabele massa's
- Sarcopenie met vochtophoping: vooral bij ouderen
- Lipodystrofie: abnormale vetverdeling patronen
Overweeg bioelectrische impedantie, lucht/water verplaatsing plethysmografie, of DEXA-scan wanneer de klinische beoordeling onduidelijk is. 1
Tweede Stap: Identificeer Secundaire Hormonale Oorzaken
Hypothyreoïdie
- Klinische kenmerken: vermoeidheid, koude-intolerantie, obstipatie, droge huid, haaruitval 1, 2
- Laboratorium: meet TSH bij alle patiënten met onverklaarde gewichtstoename 1, 3
Cushing Syndroom (Hypercortisolisme)
- Klinische kenmerken: centrale adipositas, faciale plethora, striae, proximale spierzwakte, hirsutisme, amenorroe 1, 4, 5
- Screening: 3
- Late-avond speekselcortisol (twee afzonderlijke avonden): sensitiviteit 92-100%, specificiteit 93-100%
- 24-uurs vrije cortisol in urine als speekselcortisol verhoogd of twijfelachtig is
- 1-mg overnight dexamethason suppressietest: cortisol >5 µg/dL na dexamethason wijst op Cushing
- Ochtend plasma ACTH + serum cortisol om ACTH-afhankelijke van ACTH-onafhankelijke hypercortisolisme te onderscheiden
- Waarschuwing: 5-10% van Cushing-patiënten heeft geen identificeerbare bron bij initiële diagnostiek; overweeg bilaterale adrenalectomie bij ernstige gevallen met hypertensie en diabetes 4
Polycysteus Ovarium Syndroom (PCOS)
- Klinische kenmerken: androïde vetverdeling, hirsutisme, acne, menstruele onregelmatigheden 2, 5
- Laboratorium: verhoogde LH:FSH ratio, verhoogde androgenen, verlaagde SHBG 1
Hypofyse Adenomen
- Meet serum prolactine en IGF-1 om hypofyse adenomen te screenen die ontregelde eetlust kunnen veroorzaken 3
Insulinoom
- Bij gedocumenteerde hypoglycemische episodes: meet nuchter insuline, pro-insuline, en C-peptide 3
- Diagnostische drempels: insuline >3-6 µIU/mL, C-peptide ≥0.6 ng/mL, pro-insuline ≥5 pmol/L
Andere Neuro-endocriene Tumoren
- Gastrinoom: meet nuchter serum gastrine bij refractaire peptische ulcus 3
- Glucagonoom: meet serum glucagon bij necrolytisch erythemateuze rash, onverklaard gewichtsverlies, of recent ontstane diabetes 3
- VIPoom: meet serum VIP bij waterige diarree 3
Primair Hyperaldosteronisme
- Meet plasma aldosteron concentratie (PAC) en plasma renine activiteit (PRA): PAC:PRA ratio >30 is suggestief 3
- Controleer elektrolyten: hypokaliëmie en hypernatriëmie 3
Derde Stap: Identificeer Iatrogene (Medicatie-Geïnduceerde) Oorzaken
Beoordeel alle huidige medicatie en medicatiegeschiedenis voordat u uitgebreide endocriene diagnostiek start. 1, 3, 5
Hoogrisico medicatie voor gewichtstoename: 1, 5, 6
- Antipsychotica: vooral atypische antipsychotica (olanzapine, clozapine, quetiapine)
- Antidepressiva: tricyclische antidepressiva, mirtazapine, paroxetine
- Corticosteroïden: systemisch en soms lokaal bij hoge doses
- Insuline en sulfonylureumderivaten: bij diabetes behandeling
- Specifieke β-blokkers: niet-selectieve β-blokkers
- Anticonvulsiva: valproaat, gabapentine, carbamazepine
- Antihistaminica: cyproheptadine
Actie: stop het veroorzakende middel en/of vervang door een gewichtsneutraal alternatief; follow-up beoordeling kan nodig zijn om de diagnose te voltooien. 1
Vierde Stap: Overweeg Genetische en Syndromale Obesitas
Alarmsymptomen voor genetische obesitas: 1, 5
- Vroege aanvang obesitas (voor 5 jaar)
- Dysmorfische kenmerken of aangeboren misvormingen met of zonder intellectuele beperking
- Gedragsproblemen en hyperfagie (onverzadigbare eetlust)
- Opvallende familiegeschiedenis van vroege obesitas
- Prader-Willi syndroom: hypotonie bij zuigelingen, hyperfagie vanaf 2 jaar, karakteristieke faciale kenmerken
- Monogenetische obesitas: leptine deficiëntie, MC4R mutaties
Diagnostiek: genetische testing van patiënt en mogelijk familieleden wanneer klinische bevindingen suggestief zijn. 1
Vijfde Stap: Evalueer Bijdragende Levensstijlfactoren
Beoordeel systematisch: 5
- Slaapgewoonten en -kwaliteit: slaapapneu, chronisch slaaptekort
- Crash diëten en jojo-effect: herhaalde cyclussen van gewichtsverlies en -toename
- Stoppen met roken: vaak gevolgd door gewichtstoename
- Alcoholmisbruik: hoge calorische inname
- Chronische stress: verhoogde cortisol en emotioneel eten
- Binge-eating stoornis of depressie: psychiatrische comorbiditeit
Zesde Stap: Aanvullende Metabole Screening
Voer uit bij alle patiënten met gewichtstoename: 3
- Uitgebreid metabool panel: elektrolyten, leverfunctie, nierfunctie
- Nuchter glucose en HbA1c: diabetes mellitus of pre-diabetes kunnen paradoxaal de eetlust verhogen
- Ochtend cortisol + ACTH: screening voor Cushing syndroom
- Lipidenprofiel: dyslipidemie geassocieerd met viscerale obesitas
Bij verdenking op eetstoornis: 3
- Volledig bloedbeeld: anemie, leukopenie bij binge-eating of boulimia
- Elektrolyten: hypokaliëmie door purgeergedrag
- Leverfunctietesten: transaminasen kunnen verhoogd zijn bij chronisch braken
Belangrijke Valkuilen en Waarschuwingen
- Stel behandeling van vermoedelijke acute bijnierschorsinsufficiëntie of ernstige hypoglycemie NIET uit in afwachting van laboratoriumresultaten; onmiddellijke therapie is essentieel 3
- Normale cortisolspiegels kunnen inadequaat laag zijn tijdens acute ziekte; gepaarde ACTH-meting is vereist voor nauwkeurige interpretatie 3
- Vermijd octreotide of lanreotide bij insulinoom tenzij somatostatine-receptor positiviteit is bevestigd, omdat deze middelen hypoglycemie kunnen verergeren 3
- Forensische psychiatrische patiënten kunnen 12% lichaamsgewicht toenemen (3,67 kg/maand) onafhankelijk van medicatiegebruik; intensieve monitoring is nodig 6
- Differentiatie syndroom bij APL-behandeling kan zich presenteren met gewichtstoename >5 kg, dyspneu, koorts; onmiddellijke steroïden behandeling is vereist 8
Viscerale Obesitas: Specifieke Overwegingen
Meet middelomtrek en taille-heup ratio om viscerale adipositas te beoordelen, omdat BMI alleen de vetverdeling of gezondheidsimpact niet weerspiegelt. 9, 2
Viscerale adipositas is onafhankelijk gecorreleerd met: 2
- Insulineresistentie
- Atherogene dyslipidemie
- Type 2 diabetes
- Cardiovasculaire ziekte
Androïde (abdominale) obesitas draagt een significant hoger risico op cardiometabole events vergeleken met gynoïde (onderlichaam) obesitas. 2