Recomendación para Profilaxis de Tromboembolismo Venoso en Accidente Cerebrovascular Isquémico Agudo
En un adulto con accidente cerebrovascular isquémico agudo y NIHSS de 5, se debe agregar enoxaparina profiláctica (o heparina no fraccionada si hay insuficiencia renal) inmediatamente si el paciente tiene movilidad restringida y no puede caminar sin asistencia, sin contraindicaciones como hemorragia intracraneal o sistémica.
Evaluación del Riesgo de Tromboembolismo Venoso
Todos los pacientes con accidente cerebrovascular deben ser evaluados para riesgo de tromboembolismo venoso (TEV). Los pacientes de alto riesgo incluyen aquellos que no pueden mover una o ambas extremidades inferiores, no pueden movilizarse independientemente, tienen historia previa de TEV, deshidratación, o comorbilidades como cáncer 1, 2.
Un paciente con NIHSS de 5 típicamente tiene déficit neurológico moderado que puede incluir debilidad de extremidades, lo que aumenta el riesgo de TEV si la movilidad está comprometida 1.
Indicación de Profilaxis Farmacológica
Para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo y movilidad restringida, se recomienda enoxaparina (heparina de bajo peso molecular) sobre heparina no fraccionada 3.
Dosis y Administración de Enoxaparina
Enoxaparina 40 mg subcutánea una vez al día es la dosis estándar para profilaxis de TEV en accidente cerebrovascular isquémico agudo 1, 2, 4.
Si hay insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <30 mL/min), usar heparina no fraccionada 5000 UI subcutánea cada 12 horas en lugar de enoxaparina 1, 2.
Evidencia de Superioridad de Enoxaparina
El estudio PREVAIL demostró que enoxaparina redujo el riesgo de TEV en 43% comparado con heparina no fraccionada (10% vs 18%; riesgo relativo 0.57, IC 95% 0.44-0.76, p=0.0001) en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo 4. Esta reducción fue consistente tanto en pacientes con NIHSS ≥14 como <14 4.
La frecuencia de hemorragia intracraneal sintomática fue similar entre enoxaparina y heparina no fraccionada (1% vs 1%, p=0.55) 4.
El sangrado extracraneal mayor fue ligeramente mayor con enoxaparina (1% vs 0%, p=0.015), pero el beneficio clínico neto favorece a enoxaparina 4.
Los resultados neurológicos a largo plazo (hasta 90 días) fueron similares entre enoxaparina y heparina no fraccionada, sin aumento en tasas de hemorragia intracraneal sintomática 5.
Momento de Inicio
La profilaxis debe iniciarse inmediatamente si no hay contraindicaciones, idealmente dentro de las primeras 24-48 horas del ingreso 1, 2.
Las contraindicaciones incluyen hemorragia sistémica o intracraneal activa 1, 2.
Duración del Tratamiento
La duración estándar es de 10 días (rango 6-14 días) para pacientes hospitalizados 1, 4.
Para pacientes que permanecen inmóviles por más de 30 días, se recomienda continuar la profilaxis farmacológica 1, 2.
La profilaxis extendida (4-5 semanas) puede considerarse en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico que permanecen con movilidad reducida, ya que reduce el riesgo de TEV (riesgo relativo 0.67, IC 95% 0.43-1.04) con un aumento trivial en sangrado mayor 6, 7.
Alternativas y Consideraciones Adicionales
Dispositivos de Compresión Neumática Intermitente (CNI)
Los dispositivos CNI son una alternativa válida a la profilaxis farmacológica y deben aplicarse dentro de las primeras 24 horas si se seleccionan 1, 8.
Los CNI redujeron la incidencia de trombosis venosa profunda de 14% a 9.6% (OR ajustado 0.65, IC 95% 0.51-0.84, p=0.001) en el estudio CLOTS 3 8.
No hay evidencia directa de superioridad de una modalidad sobre la otra (farmacológica vs mecánica), pero la enoxaparina ofrece conveniencia con administración una vez al día 1, 4.
Medias de Compresión
- Las medias antiembólicas solas NO están recomendadas para profilaxis de TEV post-accidente cerebrovascular 1, 2.
Advertencias Importantes
Evitar anticoagulación terapéutica (dosis completas) en accidente cerebrovascular isquémico agudo, ya que no mejora resultados y aumenta el riesgo de hemorragia 3.
Iniciar aspirina (160-325 mg) dentro de las primeras 48 horas para prevención secundaria, pero esto no reemplaza la profilaxis de TEV 3.
Monitorear la integridad de la piel diariamente si se usan dispositivos CNI 1, 2.
Considerar estudios Doppler venosos si los CNI se consideran después de las primeras 24 horas de ingreso 1, 2.