Dose de Metronidazol na Apendicite Aguda
Para apendicite aguda não complicada (sem perfuração), administre metronidazol apenas como dose profilática única pré-operatória; para apendicite complicada (perfurada/gangrenosa), utilize metronidazol 7,5 mg/kg IV a cada 6-8 horas por 3-5 dias no máximo após controle adequado da fonte.
Apendicite Não Complicada (Sem Perfuração)
Dose profilática única: Administre metronidazol 0-60 minutos antes da incisão cirúrgica como parte de um regime de espectro amplo cobrindo gram-negativos entéricos e anaeróbios. 1, 2
Nenhum antibiótico pós-operatório é necessário após apendicectomia para apendicite não complicada; a dose profilática única é suficiente. 1, 2
Este princípio aplica-se tanto a adultos quanto a crianças, com forte evidência de que prolongar antibióticos além de 24 horas não oferece benefício adicional. 1
Apendicite Complicada (Perfurada/Gangrenosa/Peritonite)
Dosagem em Adultos
Dose de ataque: 15 mg/kg IV infundido durante 1 hora (aproximadamente 1 g para adulto de 70 kg). 3
Dose de manutenção: 7,5 mg/kg IV infundido durante 1 hora a cada 6 horas (aproximadamente 500 mg para adulto de 70 kg). 3
A primeira dose de manutenção deve ser iniciada 6 horas após o início da dose de ataque. 3
Máximo diário: Não exceder 4 g em 24 horas. 3
Dosagem em Crianças
Metronidazol: 30-40 mg/kg/dia dividido a cada 8 horas (máximo 500 mg por dose). 2
Metronidazol é sempre combinado com agente cobrindo gram-negativos (ceftriaxona 50-75 mg/kg/dia, cefalosporina avançada, ou piperacilina-tazobactam 200-300 mg/kg/dia). 2
Evidência recente demonstra que dosagem única diária de 30 mg/kg alcança níveis adequados (AUC/MIC ≥70) para Bacteroides fragilis com MIC ≤2 mcg/mL em 96-100% dos pacientes pediátricos, sem vantagem farmacocinética/farmacodinâmica de dosagem mais frequente. 4
Duração da Terapia
Limite a terapia antibiótica pós-operatória a 3-5 dias quando controle adequado da fonte foi alcançado. 2, 5
Nunca exceda 7 dias de terapia total – não há benefício clínico adicional e aumenta risco de infecção por Clostridioides difficile, resistência antimicrobiana, hospitalização prolongada e custos elevados. 2, 5
Transição precoce para via oral após 48 horas de terapia IV é recomendada quando o paciente está clinicamente estável, permitindo duração total <7 dias. 2, 5
Critérios para Descontinuar Antibióticos
Interrompa antibióticos quando todos os seguintes critérios estiverem presentes: 2, 5
- Afebril por ≥24 horas
- Contagem leucocitária normal
- Tolerando dieta oral
- Ausência de sensibilidade abdominal
Opções de Transição Oral (Casos Complicados)
Amoxicilina-clavulanato – preferido pela simplicidade. 2
Cefalosporina de 2ª ou 3ª geração + metronidazol – regime oral de amplo espectro alternativo. 2
Ciprofloxacino ou levofloxacino + metronidazol – reservado para organismos resistentes. 2
Dose oral de metronidazol: 7,5 mg/kg a cada 6 horas (adultos). 3
Situações que Justificam Extensão até 7 Dias
Considere prolongar terapia apenas se qualquer dos seguintes estiver presente: 2, 5
- Controle inadequado da fonte intra-operatória (tecido infectado residual)
- Febre persistente além de 48-72 horas
- Sinais contínuos de peritonite
- Desenvolvimento de complicações pós-operatórias (formação de abscesso)
Considerações Especiais
Pacientes com doença hepática grave metabolizam metronidazol lentamente; administre doses abaixo das recomendadas com cautela e monitore níveis plasmáticos. 3
Pacientes idosos podem ter farmacocinética alterada; monitoramento de níveis séricos pode ser necessário. 3
Administração: Infusão IV lenta apenas; não use equipamento contendo alumínio (agulhas, cânulas). 3
Não refrigere a solução de metronidazol. 3
Armadilhas Comuns
Evite ampicilina-sulbactam em monoterapia devido à baixa suscetibilidade de E. coli (≈44%). 2
Não use cefotetan ou clindamicina devido à crescente prevalência de resistência entre o grupo Bacteroides fragilis. 1
Cobertura empírica de Enterococcus não é necessária em infecção intra-abdominal adquirida na comunidade. 1
Terapia antifúngica empírica para Candida não é recomendada em infecção intra-abdominal adquirida na comunidade. 1